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Die Richtgrößenvolumenprüfungen gelten zusätzlich zu den bereits bekannten Stichproben-, Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren bei Überschreiten des Fachgruppendurchschnitts.
Der Arzt wird bei Überschreiten der Richtgrößenvolumen individuell nach dem Verursacherprinzip in Regress genommen. Es besteht ab dem Jahr 2002 die reale Gefahr, ab einer Überschreitung von 25 % bei den Arzneimitteln in die Haftungsfalle zu geraten.
Nach dem Gesetz ist jedoch schon eine Prüfung ab 15 % Überschreitung vorgesehen. Der Regress kann bei nachgewiesenen Praxisbesonderheiten abgewendet werden. Zur Vermeidung der Individualhaftung sollte man daher prophylaktisch mit der Abgabe der Quartalsabrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung die Praxisbesonderheiten melden.
Haben Sie bereits einen Richtgrößenregressbescheid erhalten, dann sollten Sie fristgemäß Widerspruch einlegen und von der Möglichkeit der Einsichtnahme in die Verordnungsblätter Gebrauch machen.
Die Zahlen für die verordneten Arzneimittelmengen und - summen, die von Seiten der Krankenkassen ermittelt werden, sind häufig unzuverlässig und falsch. Daher sollte zunächst einmal in dem Widerspruch die Zuverlässigkeit der zugrunde gelegten Daten bezweifelt werden.
Für eine optimale Verteidigung in einem Arzneimittelregressverfahren ist eine gute Dokumentation der verordneten Arzneimittel unerlässlich.
Der Arzt sollte immer auf seine teuren Fälle substantiiert zurückgreifen können. Bei der Berechnung der Regresssummen sind die Selbstbeteiligung der Patienten und Apothekenrabatte in Abzug zu bringen.
Für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit ist es nicht ausreichend, dass bestimmte Leistungen in der Praxis eines Arztes erbracht werden. Als Praxisbesonderheit kommen nur solche Umstände in Betracht, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.
Die in Rede stehenden Leistungen müssen also entweder für die Arztpraxen der Vergleichsgruppe atypisch sein oder von ihrer Häufigkeit so wesentlich über ihrem durchschnittlichen Anteil in den Praxen der Vergleichsgruppe liegen, dass allein ihre große Zahl im Ergebnis ein spezifisches Qualitätsmerkmal der betreffenden Arztpraxis darstellt.
Relevante Umstände können insbesondere in einer bevorzugten Anwendung bestimmter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden bzw. in einer besonderen Praxisausrichtung liegen oder auf einer von der Regelpraxis abweichenden Zusammensetzung des Patientengutes beruhen.
Erforderlich ist, dass Praxisbesonderheiten die Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Arztes dauerhaft und nachhaltig prägen. Als Praxisbesonderheiten kommen in Betracht:
- Besonderheiten in der Zusammensetzung des Patientengutes;
- ein hoher Rentneranteil;
- ein hoher Anteil an Überweisungsfällen;
- die Ausrichtung der Praxis auf besondere wissenschaftlich anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden;
- sonstige besondere Praxisschwerpunkte;
- ein breiteres Leistungsspektrum, sofern dieses mit einem entsprechenden, beispielsweise durch eine spezifische Qualifikation, etwa auf Grund einer Zusatzbezeichnung bedingten, Patientenzuschnitt im Zusammenhang steht, die im Vergleich zur Fachgruppe umfassende Erbringung der für Diagnostik und Therapie erforderlichen Leistungen in eigener Praxis anstelle von Überweisungen an andere Ärzte;
- eine besondere Praxisausstattung, sofern sich diese auf die Zusammensetzung des Patientengutes oder auf den Umfang der selbst erbrachten Leistungen auswirkt;
- der erhöhte Behandlungsbedarf einer anlaufenden Praxis in den ersten Quartalen nach Aufnahme der Vertragsarztpraxis, weil ausschließlich neue Patienten zu behandeln sind.
In einigen KVen gibt es Richtgrößenvereinbarungen und anerkannte Praxisbesonderheiten, die die Überschreitung des Richtgrößenvolumens rechtfertigen können.
Beispielhaft nachfolgend die Anlage 4 zur Richtgrößenvereinbarung der KV Hessen:
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Methadonsubstitution nach NUB-Richtlinien bei Opiatabhängigen
- Immunsuppressiva nach Organtransplantation
- Immunsuppressive Behandlung bei Kollagenosen, entzündlichen Nierenerkrankungen und Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis
- Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus
- Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten
- Therapie mit Virustatika bei behandlungsbedürftigen HIV-Infektionen
- orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga und Zytokine
- Therapie des Morbus Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase
- Hormonelle Behandlung und in-vitro-Fertilisation bei Sterilität
- Interferon-Therapie bei schubförmig verlaufender Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten
- Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten
- Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose
- Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz
- Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach NUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen
- Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs
- Parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten als Rezepturzubereitung sowie parenterale Chemotherapie mit für diese Indikation zugelassenen Interferonen
- Therapie behandlungsbedürftiger Begleiterkrankungen bei HIV-Infektionen
- Schmerztherapie für berechtigte Ärzte nach der Schmerztherapievereinbarung
Gegebenenfalls sind vorliegende kompensatorische Einsparungen zusätzlich geltend zu machen.
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