Arzneimittel- und Heilmittel-Richtgrößenregresse drohen

Maximilian G. Broglie Rechtsanwalt

Nachdem nunmehr in den einzelnen KV-Bereichen die Arzneimittel- und Heilmittel-Richtgrößenüberschreitungswerte für das Jahr 2000 ermittelt worden sind, drohen zahlreichen Ärzten existenzvernichtende Richtgrößenregresse.

Besonderheiten bei Arzneimittelrichtgrößenregressen

Richtgrößenregresse werden nach der gesetzlichen Vorgabe der §§ 106 Abs. 2 und 84 SGB V durchgeführt. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 5% erfolgt automatisch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, sofern aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Überschreitungen durch Praxisbesonderheiten begründet sind. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 15% wird der Arzt automatisch in Regress genommen, es sei denn, es gelingt ihm, den Mehraufwand durch Praxisbesonderheiten zu begründen. Um einen möglichen Regress zu vermeiden, ist es dringend erforderlich, dass der Arzt sehr sorgsam die Verordnungen dokumentiert und teure Fälle oder sonstige Besonderheiten seiner Kassenärztlichen Vereinigung rein vorsorglich vorher meldet.

Richtgrößenregresse für das Jahr 1998 (so geschehen in Bayern) sind ausgeschlossen, da die Bundesregierung für das Jahr 1998 für die Arzneimittel eine "Amnestie"-Regelung beschlossen hatte.

Mögliche Argumente zur Abwehr eines Richtgrößenregresses:

• Die vorliegenden Daten sind lücken- und mangelhaft, um hierauf eine Richtgrößenprüfung zu stützen.
  
• Von namhaften Staatsrechtlern werden Richtgrößenprüfungen als verfassungswidrig angesehen.
  
• Eine mögliche Grippewelle war mit ursächlich für die Überschreitung.
  
  
• Die Ausgaben für moderne Arzneimittel, etwa in der Krebs- und Aidstherapie und eine Verlagerung stationärer zu ambulanter Behandlung haben sich entsprechend ausgewirkt.
  
• Bei der Budgetberechnung hätten Preisveränderungen und Leistungsprofile berücksichtigt werden müssen.
  
• Im Jahre 1998 erfolgte eine Erhöhung der Mehrwertsteuer, die sich auf die Arzneimittelpreise drastisch auswirkte.
  
• Ab 1999 wirkte sich die drastische Senkung der Zuzahlungen sowie die Erweiterung der Befreiungsmöglichkeiten von der Zuzahlung drastisch aus.
  

Bei der Richtgrößenprüfung ist jeweils der Zeitraum eines Kalenderjahres zu betrachten. Der Arzt sollte ggf. seine erfolgten Verordnungen exakt nachberechnen. Bei EDV-mäßiger Erfassung der Verordnungen dürfte dies auch für den Arzt kein Problem bereiten. Ein Richtgrößenregress kann existentiell für den Arzt werden, da eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses keine aufschiebende Wirkung hat, d.h. die Regresssumme wird sofort einbehalten. Da die Verordnungsweise sich möglicherweise im Folgejahr noch nicht geändert hat, ist auch im Folgejahr mit einem Richtgrößenregress zu rechnen. Daher ist dem Arzt dringend zu empfehlen, mit höchster Sorgfalt wirtschaftlich zu verordnen, die Indikation immer wieder zu überprüfen und auch die verordnete Menge auf Plausibilität hin zu überprüfen. Eine sorgsame Dokumentation kann für die Argumentation sehr hilfreich sein.

Den Ärzten in Thüringen wurde mit dem März-Rundschreiben 2001 mitgeteilt, dass etwa 250 Ärzte Post vom Prüfungsausschuss erhalten werden. 1999 hätten etwa 500 Praxen das Richtgrößenvolumen um über 25% überstiegen. Mit den Kassen hätte erreicht werden können, dass nur etwa 250 Ärzte in die Richtgrößenprüfung 1999 einbezogen würden. Die Auswertung der KV Berlin in Bezug auf die Arzneimittelrichtgrößenüberschreitungen für die Quartale I bis III/2000 zeigt bereits, dass auch hier mit massiven Regressverfahren für das Kalenderjahr 2000 zu rechnen ist. Auch die Überschreitungszahlen bei den Heilmittelrichtgrößen für die Quartale I bis II/2000 zeigen ähnliche Entwicklungen. (s. nachfolgende Tabellen).

Den Ärzten ist dringend zu raten, rechtzeitig ihre Praxisbesonderheiten gegenüber der KV darzustellen und insbesondere die teuren Therapiefälle aufzulisten. Es ist dringend anzuraten, rechtzeitig die Verordnungsblätter bei der KV einzusehen und die Besonderheiten und teuren Therapiefälle mittels der eigenen Dokumentation zu erläutern. Nur so kann man erfolgreich einen Regress verhindern.

Auch die zu Grunde gelegten Verordnungszahlen sollten zunächst einmal kritisch untersucht werden, da auf Grund der desolaten Datenlage der Kassen davon auszugehen ist, dass die zusammengeführten Zahlen falsch sind.