Honorarkürzung und Arzneimittelrichtgrößenregresse

Maximilian G. Broglie Rechtsanwalt

Honorarkürzungen und Arzneimittelrichtgrößenregresse sind Themen, die im Zuge der Gesundheitsreformen an Bedeutung gewinnen und vor denen sehr viele Ärzte Furcht haben, da sie mit erheblichen wirtschaftlichen Folgen verbunden sind. Mit dieser kleinen Broschüre wollen wir den Ärzten die Furcht nehmen und Hinweise geben, wie man sich verhalten soll, wenn man in die Mühlen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerät.

Wie kommt es zur Prüfung?

Der Vertragsarzt ist bei allem, was er tut, dem Gebot der Wirtschaftlichkeit unterworfen, d.h. er darf nur solche Leistungen bewirken oder verordnen, die für die Erzielung des Heilerfolges ausreichend, notwendig und nicht unwirtschaftlich sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen bilden zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse, die die Wirtschaftlichkeitsprüfung gem. § 106 SGB V vornehmen. Folgende Prüfmöglichkeiten bestehen:

1. Auffälligkeitsprüfung:
   Hierbei erfolgt eine arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina.
   
2. Zufälligkeitsprüfung:
   Es erfolgt eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 Prozent der Ärzte je Quartal umfassen muss.
3. Durchschnittswertprüfung:
   Diese Prüfungsart kann neben weiteren Prüfmethoden zwischen den Kassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart werden und umfasst die Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten der Fachgruppe.

Wer prüft, wie läuft das Verfahren ab?

Die Bundesregierung hat in einer Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Rahmenbedingungen für eine grundlegende Neuorganisation der Wirtschaftlichkeitsprüfung festgelegt.

Die Selbstverwaltung wird auf dem Felde der Wirtschaftlichkeitsprüfung entmachtet. An Stelle der bisher vertraglich zwischen den KVen und den Krankenkassen abgeschlossenen Prüfvereinbarung wird durch Rechtsverordnung nunmehr verbindlich geregelt:

• Die Geschäftsführung der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse, insbesondere die Bildung und Besetzung der Prüfgremien.


• Die Aufgaben und die Entschädigung der Vorsitzenden der Ausschüsse.


• Die Pflichten der Mitglieder der Ausschüsse.


• Die anteilige Übernahme der voraussichtlich exorbitant ansteigenden Kosten der Prü-fungseinrichtungen durch die KVen und die Krankenkassen.

Die wichtigsten Punkte dieser Rechtsverordnung:

• Der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss sind jeweils als organisatorisch selbstständige Einrichtungen von der KV und den Krankenkassenverbänden einzurichten. Sie sind als Behörden im verfahrensrechtlichen Sinne beteiligtenfähig.



• Über den Sitz der Prüfungsgremien und der Geschäftsstelle müssen sich die KVen mit den Krankenkassen einigen. In einigen Regionen wollen die Krankenkassen die Prüfungsgremien in ihrem Hause ansiedeln und ggf. auch als Arbeitgeber der Mitarbeiter der Geschäftsstellen auftreten. Kommt eine Einigung mit den Krankenkassen nicht zu Stande, entscheidet das zuständige Landesministerium als Aufsichtsbehörde.



• Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse bestehen aus einem unparteiischen Vorsitzenden und mindestens jeweils drei - höchstens jeweils sechs - Vertretern der KV und der Krankenkassen.



• Der Vorsitzende ist für die Durchführung der Aufgaben des Ausschusses verantwortlich. Er führt die laufenden Geschäfte des Ausschusses und bedient sich hierzu der Geschäftsstelle. Insbesondere hat der Vorsitzende:

1. die Sitzungstermine im Benehmen mit den Ausschussmitgliedern festzusetzen,



2. soweit erforderlich, unabhängige Sachverständige mit der Erstellung von Gutachten zu beauftragen,



3. in Zusammenarbeit mit der Geschäftsstelle die Entscheidungen vorzubereiten, einschließlich der Anforderung von Angaben und Beweismitteln von den Beteiligten sowie der Zustellung von Anträgen und Schriftsätzen an die Beteiligten,



4. die Sitzungen zu leiten und



5. den Ausschuss gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten.

Die Mitglieder der Ausschüsse sind gegenüber den sie entsendenden Organisationen nicht weisungsgebunden. Bei Stimmengleichheit zwischen den von der KV entsandten Vertretern und den Vertretern der Krankenkassen gibt die Stimme des unparteiischen Vorsitzenden den Ausschlag.

Die bisher von der Verwaltung der KV wahrgenommenen Aufgaben werden einer Geschäftsstelle übertragen, die bei der KV oder bei einem Landesverband der Krankenkassen organisatorisch angesiedelt wird. Die Mitarbeiter der Geschäftsstelle sind ausschließlich den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen sowie dem Leiter der Geschäftsstelle gegenüber fachlich weisungsgebunden.

Die Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen hat u.a. folgende Aufgaben:

• Vorbereitung der Daten für die Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Feststellungen zu den für die Beurteilung wesentlichen Sachverhalten und Vorlage eines Vorschlages an den Prüfungs- oder Beschwerdeausschuss zur Festsetzung von Maßnahmen.



• Protokollführung und Erstellung von Entwürfen für die Niederschriften und die Bescheide.



• Führung der Prüfakten und eines Verzeichnisses über die eröffneten Prüfungsverfahren, den Verfahrensstand, erhobene Widersprüche und Klagen.



• Erstellung einer Einnahmen- und Ausgabenübersicht und eines Rechenschaftsberichtes gegenüber der KV und den Krankenkassen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen haben keinen unmittelbaren Einfluss auf die Arbeit der Geschäftsstelle. Der Prüfungsausschuss und der Beschwerdeausschuss beschließen in gemeinsamer Sitzung über die Ausstattung der Geschäftsstelle mit Personal und Sachmitteln und die Inhalte und Abläufe der Tätigkeit der Geschäftsstelle. Die Ausschüsse sind auch dafür verantwortlich, dass die Geschäftsstelle sachlich, personell und organisatorisch so ausgestattet ist, dass sie ihre Aufgaben zeitnah erfüllen kann. Sofern sich die Mitglieder der Prüfungsgremien bei diesen brisanten Fragen nicht einigen, entscheidet bei Stimmengleichheit die Stimme des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses.

Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit sind, soweit dafür Veranlassung besteht:

1. die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),



2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),



3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität),



4. die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel (Kosten-Nutzen-Relation).

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt auf der Verwaltungsebene in zwei Instanzen. Der Prüfungsausschuss prüft die Abrechnung auf ihre Wirtschaftlichkeit. Wird Unwirtschaftlichkeit festgestellt, ergeht ein Bescheid, gegen den der Arzt Widerspruch einlegen kann. Über diesen Widerspruch entscheidet dann der Beschwerdeausschuss.

Für das Verfahren gelten die Vorschriften des SGB X. Der Vertragsarzt ist als Antragsgegner Beteiligter im Sinne von § 12 SGB X und hat nach § 24 SGB X das Recht, angehört zu werden.

Der Vertragsarzt ist über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu informieren. Bei rechtzeitiger Information besteht durchaus die Möglichkeit, dass der Vertragsarzt schon vorsorglich Stellung zu vermeintlichen Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nimmt. Da dem Prüfungsausschuss häufig Praxisbesonderheiten nicht bekannt sind, kann unter Umständen in diesem Stadium des Verfahrens schon erreicht werden, dass eine Honorarkürzung bzw. ein Richtgrößenregress ganz oder teilweise unterbleibt. Die erste Überprüfung führt im Falle der Feststellung einer Unwirtschaftlichkeit zu einem Prüfbescheid, der dem Arzt mit einer Rechtsmittelbelehrung zugestellt wird. Sehr wichtig ist die Angabe des Zeitraums, bis zu dem ein Widerspruch eingelegt werden muss (Rechtsmittelfrist). Der Widerspruch kann zunächst formlos eingelegt werden, sollte dann aber später umfangreich begründet werden, damit der Beschwerdeausschuss in die Lage versetzt wird, diesem abzuhelfen. Spätestens an der Sitzung des Beschwerdeausschusses sollte der Arzt unbedingt persönlich teilnehmen und die Hinzuziehung eines erfahrenen Rechtsanwaltes in Erwägung ziehen.

Bleibt auch das Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss ohne Erfolg, kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Widerspruchsbescheides Klage (Anwalt empfehlenswert) zum Sozialgericht erhoben werden.

Es kann in einem Widerspruchs- oder Beschwerdeverfahren im schlechtesten Fall zu einer Bestätigung der von der vorherigen Instanz festgesetzten Kürzung, nie jedoch zu einer Erhöhung (reformatio in peius), kommen. Dies gilt nicht, wenn die ebenfalls zu einem Widerspruch berechtigten Kostenträger, die Krankenkassen, als Widerspruchsführer auftreten: Ihr Widerspruch berechtigt die Prüforgane bei tatsächlichem Vorliegen einer Unwirtschaftlichkeit, das Ausmaß der Kürzung bzw. des Regresses noch zu erhöhen.

Bei Honorarkürzungen kann es entweder zu einer prozentualen Kürzung des Gesamthonorars oder einer prozentualen Kürzung einzelner Leistungsgruppen oder aber einer Kürzung einzelner Leistungen kommen. Der sich ergebende Kürzungsbetrag muss rechnerisch noch nachvollziehbar sein.

Beratung vor Kürzung

Möglichen Kürzungs- oder Regressmaßnahmen sollen in der Regel gezielte Beratungen vo-rangehen. Bei Richtgrößenvolumenregressen findet bei einer Überschreitung um mehr als 15 Prozent eine Beratung des Arztes statt.

Wie wird Unwirtschaftlichkeit ermittelt und "gemessen"?

Bei einer statistischen Vergleichsprüfung müssen Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen von den Prüfgremien berücksichtigt werden. Die gesamte Abrechnung ist einer intellektuellen Prüfung zu unterziehen.

Ein Prüfbescheid muss den überprüften Arzt über drei Dinge genau aufklären:

1. Mit wem wird verglichen?
   
   
2. Wie hoch ist die Überschreitung der Durchschnittswerte bzw. Richtgrößen?
   
   
3. Wo liegt die Unwirtschaftlichkeit?
   
   

Da die weitaus häufigste Form von Honorarkürzungen und Arzneimittelrichtgrößenregressen nicht auf Einzelfallprüfungen beruht, sondern auf Pauschalkürzungen anhand von Vergleichswerten der Fachgruppe und Richtgrößen, ist die Vergleichsgruppe daraufhin zu überprüfen, ob sie exakt gewählt wurde. Der Vergleichsmaßstab ist soweit wie möglich zu verfeinern.

Grundsätzlich gilt, dass ein Arzt in der Regel nur mit seiner Fachgruppe zu vergleichen ist. Jedoch kann zum Beispiel bei Schwerpunktbezeichnungen und Zusatzbezeichnungen eine engere Vergleichsgruppenbildung notwendig werden, insbesondere dann, wenn eine Zusatzbezeichnung zu einer besonderen Behandlungsmethode berechtigt, die die Mehrzahl der Angehörigen der Fachgruppe nicht ausübt.

Die Höhe der Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe ist für die Wahl der Prüfmethode und der Bemessung des Kürzungsmaßstabes von entscheidendem Einfluss. Wird der Durchschnitt der Vergleichsgruppe um 20 Prozent überschritten, bezeichnet man das als den Bereich der normalen Streubreite. Unwirtschaftlichkeiten in diesem Bereich bedürfen eines Beweises in jedem einzelnen Fall. Die Beweispflicht obliegt hierbei dem Prüforgan.

Wird der Durchschnitt der Vergleichsgruppe um einen Wert zwischen 20 bis 50 Prozent überschritten, so handelt es sich hierbei um die so genannte Übergangszone, in der der Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit besteht. Die Bestätigung eines derartigen Verdachtes bedarf des Nachweises der Unwirtschaftlichkeit an einer hinreichenden Anzahl von Beispielsfällen. Dies bedeutet im Einzelnen, dass aus einem repräsentativen Kollektiv von 20 Prozent der Fälle oder mindestens 100 Fällen die unwirtschaftlichen herausgesucht und namentlich benannt werden.

Erst Überschreitungen der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent erfüllen den Begriff des so genannten offensichtlichen Missverhältnisses gegenüber der Fachgruppe. Dieses offensichtliche Missverhältnis stellt einen Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit dar und berechtigt das Prüfgremium zur Durchführung einer pauschalen Kürzungsmaßnahme aufgrund der Unwirtschaftlichkeit. In jedem Fall hat auch hier eine intellektuelle Prüfung stattzufinden. Vor Durchführung einer Kürzungsmaßnahme hat das Prüfgremium jedoch genau abzuklären, ob die vorliegende Überhöhung gegenüber der Vergleichsgruppe ganz oder teilweise durch entlastende Tatbestände gemindert werden kann. Hier liegt jetzt die Beweislast bei dem Arzt. Er hat nicht nur darauf hinzuwirken, dass die Besonderheiten oder der Minderaufwand auf anderen Gebieten berücksichtigt werden müssen, sondern er hat dem Prüfgremium auch alle dafür nötigen Unterlagen bereitzustellen.

Entlastung durch Besonderheiten der Praxis

Wesentlicher als die Wahl der richtigen Vergleichsgruppe ist für den beschwerdeführenden Arzt, darauf zu drängen, dass die Besonderheiten seiner Praxis genügend berücksichtigt werden, bevor die Frage einer Unwirtschaftlichkeit abschließend beurteilt wird. Dazu ist es nötig zu wissen, was Praxisbesonderheiten sind. Besondere Ausstattung einer Praxis mit teuren Apparaten stellt keine Besonderheit dar, die einen erhöhten Honoraraufwand rechtfer-tigt. Sind jedoch in der Praxis besondere Therapieformen üblich, die nicht in der Mehrzahl der Praxen der Vergleichsgruppe ausgeführt werden, so ist darin zweifellos eine Besonderheit zu sehen. Als Beispiel: Infusionsbehandlung oder die Durchführung besonderer Injekti-onstechniken, u.a. auch neuraltherapeutischer Art, Endoskopie oder Langzeit-EKG, speziellere Formen der Diagnostik auf bakteriologischem oder mykologischem Sektor. Bei der Feststellung all dieser genannten Besonderheiten ist darauf zu achten, wie häufig derartige Un-tersuchungs- oder Behandlungsmethoden in der vergleichbaren Fachgruppe durchgeführt werden. Ist die Zahl der Ärzte, die diese Methoden durchführen, geringer als ein Drittel der Fachgruppe, so ist damit der Charakter einer Besonderheit gegeben. (Ein Blick in die Anzahl- und Summenstatistik, bzw. Anwenderstatistik hilft weiter!)

Weitere wichtige Besonderheiten können in der Zusammensetzung des Patientengutes lie-gen, vor allen Dingen in einem gegenüber der Fachgruppe erhöhten Rentneranteil. Dies ist die wahrscheinlich gravierendste Praxisbesonderheit überhaupt und auch diejenige, deren Auswirkungen sich am exaktesten ermitteln lassen, da inzwischen die Abrechnungsdaten bei allen KVen eine Differenzierung der Aufwendungen für Rentner einerseits und Familien- bzw. Mitgliederversicherte andererseits ermöglichen. Die Zusammensetzung des Patientengutes kann auch in anderer Hinsicht eine Besonderheit darstellen, wenn zum Beispiel schwerpunktmäßig bestimmte Krankheitsformen behandelt werden (Onkologie) oder wenn aufgrund örtlicher Gegebenheiten oder epidemiologischer Notwendigkeiten in gewissen Zeiträumen bestimmte Krankheiten gehäuft behandelt werden müssen. Auch ein erhöhter Anteil weiblicher Patienten kann für erhöhte Arzneiverordnungen ursächlich sein.

Verlangt ein Arzt die Berücksichtigung derartiger, nicht in der Fachgruppe allgemein üblicher Behandlungsmethoden, d.h. Herausnahme der durch diese Behandlungsmethoden verur-sachten Honorarforderung, so muss er allerdings auch hinnehmen, dass die Gesamtdurch-schnittswerte der Fachgruppe ebenfalls um diese Leistungen vermindert werden, um damit wieder eine exakte Vergleichbarkeit herzustellen.

All diesen Praxisbesonderheiten ist gemeinsam, dass zwar die Beweispflicht auf Seiten des Arztes liegt, dass aber andererseits das Prüfgremium nach Festlegung der Praxisbesonder-heiten verpflichtet ist, sie möglichst exakt quantitativ zu ermitteln. So wird ein erhöhter Rent-neranteil zwangsläufig zum Beispiel zu mehr Besuchsleistungen führen. Aufgrund besagter statistischer Daten lässt sich als Vergleichswert in diesem Fall eine Fachgruppe ermitteln, die einen gleichgroßen Rentneranteil hat. Man nennt dieses Verfahren "Gewichtung". Erst nach Gewichtung solcher Praxisbesonderheiten sollte eine erneute statistische Invergleich-setzung erfolgen, wobei ursprünglich den Bereich von 50 Prozent übersteigende Honorarforderungen häufig deutlich unter diesen Bereich absinken. Damit entfällt, wie bereits dargelegt, die Möglichkeit einer pauschalen Honorarkürzung.

In diesem Zusammenhang noch der Hinweis, dass ein Arzt stets darauf drängen sollte, Kür-zungen wegen Unwirtschaftlichkeit auf einzelne Leistungsgruppen zu begrenzen, in denen sie tatsächlich vorliegen, um dadurch Gesamthonorarkürzungen zu vermeiden.

Abschließend soll noch eine Besonderheit behandelt werden, die im Neuanfang der Praxis begründet liegt:

Die so genannte "Anlaufpraxis" ist in den ersten drei Quartalen nach Niederlassung des Arztes als Besonderheit zu werten, zum einen dadurch, dass er gezwungen ist, eine große Anzahl von für ihn völlig neuen und unbekannten Patienten zu untersuchen und zu behan-deln, und zum anderen dadurch, dass die Zahl der Patienten in der Regel noch deutlicher unter den Durchschnittswerten der Fachgruppe liegt. Diese geringe Fallzahl ist daraufhin zu überprüfen, ob eine exakte statistische Invergleichsetzung überhaupt möglich ist.

Entlastung durch kompensatorischen Minderaufwand

Während bei den Praxisbesonderheiten häufig eine exakte Quantifizierung möglich ist, sind Minderaufwendungen auf anderen Gebieten, die der Arzt als Entlastung für erhöhten Honoraraufwand ins Feld führt, nicht so leicht beweiskräftig darzustellen. Die Sozialgerichtsrechtsprechung verlangt in diesem Fall nämlich einen eindeutig nachweisbaren Zusammenhang zwischen Mehr- und Minderaufwand. Daher genügt es zum Beispiel auf keinen Fall, die Ge-samtforderung bilanzierend der Gesamtarzneiverordnung gegenüberzustellen und mit einer Verminderung der Arzneiverordnung, zum Beispiel eine Überhöhung der Honorarforderung, begründen zu wollen. Vielmehr muss im Sinne des eindeutig nachweisbaren Zusammenhanges von dem Arzt, dem ja die Beweispflicht obliegt, herausgearbeitet werden, dass Mehraufwendungen tatsächlich durch Minderaufwendungen auf anderen Gebieten wettgemacht werden. In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder hingewiesen auf die verminderte Krankenhauseinweisungsrate eines Arztes zur Begründung einer erhöhten Besuchstätigkeit. Bevor jedoch hier ein nachweisbarer kausaler Zusammenhang als gegeben angesehen werden kann, sind tatsächlich relevante Daten über die Häufigkeit der Krankenhauseinweisungen beizubringen.

In der Prüfpraxis ist die entlastende Wirkung des kompensatorischen Minderaufwandes deut-lich geringer einzustufen als der Nachweis von Praxisbesonderheiten.

Wir empfehlen dem von einer Kürzung betroffenen Arzt noch einmal, bereits bei seinem Wi-derspruch eine möglichst eingehende Begründung unter Hinweis auf die nach seiner Meinung vorliegenden Praxisbesonderheiten und entlastenden Minderaufwendungen zu geben.

Widersprüche gegen Kürzungsmaßnahmen ohne Begründung führen zwar zu einer erneuten Verhandlung, bleiben jedoch meistens erfolglos. Erfolgt die Begründung erst im Sozialgerichtsverfahren, kann der Arzt mit seinem Vortrag wegen verspäteten Vorbringens abgewiesen werden. Der Arzt hat eine Mitwirkungspflicht, so dass er bereits im Verwaltungsverfahren alle Argumente vorbringen sollte.

Hat ein Rechtsmittel aufschiebende Wirkung?

Gegen die Entscheidungen der Prüfungsausschüsse können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen sowie die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen den Beschwerdeausschuss anrufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung.

Die Klagen gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Honorarkürzung oder einen Richtgrößenvolumenregress hat keine aufschiebende Wirkung.

Besonderheiten bei Arzneimittelrichtgrößenvolumenregressen

Arzneimittelrichtgrößenvolumenregresse werden nach der gesetzlichen Vorgabe der §§ 106 und 84 SGB V durchgeführt. Bei einer Überschreitung der Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent erfolgt eine Beratung, sofern aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Überschreitungen durch Praxisbesonderheiten begründet sind. Bei einer Überschreitung der Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent wird der Arzt automatisch in Regress genommen, es sei denn, es gelingt ihm, den Mehraufwand durch Praxisbesonderheiten zu begründen. Um einen möglichen Regress zu vermeiden, ist es dringend erforderlich, dass der Arzt sehr sorgsam die Verordnungen dokumentiert und teure Fälle oder sonstige Besonderheiten seiner Kassenärztlichen Vereinigung rein vorsorg-lich vorher meldet.

Bei der Richtgrößenprüfung ist jeweils der Zeitraum eines Kalenderjahres zu betrachten. Der Arzt sollte gegebenenfalls seine erfolgten Verordnungen exakt nachberechnen. Bei EDV-mäßiger Erfassung der Verordnungen dürfte dies auch für den Arzt kein Problem bereiten. Ein Richtgrößenvolumenregress kann existentiell für den Arzt werden, da eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses keine aufschiebende Wirkung hat, d.h. die Regresssumme wird sofort einbehalten, bzw. mit der nächsten Honorarzahlung verrechnet. Da die Verordnungsweise sich möglicherweise im Folgejahr noch nicht geändert hat, ist auch in dem Folgejahr mit einem Richtgrößenvolumenregress zu rechnen. Daher ist dem Arzt dringend zu empfehlen, mit höchster Sorgfalt wirtschaftlich zu verordnen, die Indikation immer wieder zu überprüfen und auch die verordnete Menge auf Plausibilität hin zu überprüfen. Eine sorgsame Dokumentation kann für die Argumentation sehr hilfreich sein.

Kommt es dennoch zu einem Arzneimittelrichtgrößenvolumenregress, dann sollte der Arzt darauf hinweisen, dass der Gesetzgeber der Beratung eine große Bedeutung zugemessen hat und dass auch hier der Grundsatz "Beratung vor Kürzung" gilt.

Bevor es für den Vertragsarzt zu einem folgenschweren Arzneimittelrichtgrößenvolumenre-gress kommt, soll der Prüfungsausschuss auf eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem Fünftel zum Inhalt haben kann.

Der zu Lasten des Arztes festgesetzte Regressbetrag, der letztendlich den Krankenkassen zusteht, wird von diesen von der an die KV zu entrichtenden Vergütung in Abzug gebracht. In dieser Höhe hat dann die Kassenärztliche Vereinigung einen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Arzt. Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, kann die Kassenärztliche Vereinigung diesen Betrag stunden oder erlassen.

Hat der Arzt aufgrund seiner besonderen Praxissituation mit der festgesetzten Richtgröße seiner Fachgruppe Probleme, dann kann er mit dem Prüfungsausschuss eine individuelle Richtgröße vereinbaren, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet. Von einem Regress kann in diesem Fall dann Abstand genommen werden. Der Arzt muss sich in dieser Vereinbarung dann aber dazu ver-pflichten, in Zukunft den jeweils die Richtgröße übersteigenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten. Eine derartige individuelle Richtgrößenvereinbarung muss einen Zeitraum von vier Quartalen umfassen.

Mögliche Argumente zur Abwehr eines Richtgrößenregresses

• Die vorliegenden Daten sind lücken- und mangelhaft, um hierauf eine Richtgrößenvolumenprüfung zu stützen.



• Eine mögliche Grippewelle war mit ursächlich für die Überschreitung.



• Die Ausgaben für moderne Arzneimittel, etwa in der Krebs- und Aidstherapie und eine Verlagerung stationärer zu ambulanter Behandlung haben sich entsprechend ausgewirkt.



• Bei der Vereinbarung der Richtgrößen hätten Preisveränderungen und Leistungsprofile berücksichtigt werden müssen.



• Die veränderten Regelungen bei den Patientenzuzahlungen, Apothekenrabatt und Herstellerrabatt sind nicht berücksichtigt.



• Insulinverordnungen und Teststreifen wurden nicht herausgerechnet.



• Für die Berechnung wurden nur die Daten eines Quartals berücksichtigt und dann auf ein Jahr hochgerechnet.



• Die vereinbarte Richtgröße wurde rückwirkend für das Kalenderjahr in Kraft gesetzt.

Das am 01.01.2004 eingeführte GKV-Modernisierungsgesetz führt zu drastischen Verschie-bungen im Gesundheitssystem und besonders im Arzneimittelmarkt. Viele Faktoren verän-derten die Arzneimittelausgaben in den jeweiligen Fachgruppen, was eine Anpassung der Richtgrößen dringend nötig macht.

• Durch den Wegfall nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel,



• durch veränderte Arzneimittelpreise aufgrund des Fixzuschlags von 8,10 Euro,



• durch veränderte Fallzahlen aufgrund geänderter Zuzahlungsregelungen und der Praxis-gebühr,



• durch neue Festbetragsregelungen,



• durch eventuelle Mehrverordnungen rezeptpflichtiger Arzneimittel etc.

können Richtgrößen für das Jahr 2004 nicht seriös berechnet werden.

Urteile zu Richtgrößenregressen Rückwirkungsverbot bei Einführung von Richtgrößen

Eine Richtgrößenvereinbarung für 1999, die erst Ende September 1999 geschlossen und zudem nicht veröffentlicht wird, kann nicht den Steuerungszweck erfüllen und ist nichtig.

Urteil des SG Düsseldorf vom 26.11.2003 - Az.: S 14 KA 118/03 (Berufung anhängig bei LSG Nordrhein-Westfalen, Az.: L 10 KA 54/03)

Ähnlich hat das LSG Berlin mit Beschluss vom 15.05.2003, Az.: L 7 B 29/03 KA ER entschieden.

Verstoß gegen Rückwirkungsverbot

Grundlage für die Prüfverfahren war eine im April 1998 abgeschlossene und im Juli veröf-fentlichte Richtgrößen-Prüfvereinbarung, sowie eine im September 1999 veröffentlichte Prüf-vereinbarung. Nach Ansicht des LSG Berlin handelte es sich hier um eine unzulässige "echte Rückwirkung". Die Richtgrößenvereinbarung hätte erst im Juli 1998 mit ihrer Bekanntgabe gegenüber den Ärzten wirksam werden können. Urteil des LSG Berlin, Az.: L 7 KA 9/03 u.a.