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| DRG-Fallpauschalen, integrierte Versorgungszentren, DMP-Verträge und insbesondere das von den Koalitionsfraktionen in den Bundestag eingebrachte Gesetz zur Modernisierung des Ge-sundheitssystems werden das Gesundheitssystem weiter entwickeln und den Wettbewerb zwischen den Beteiligten fördern. Die nachfolgenden Ausführungen wollen aufzeigen, dass der Gesetzgeber künftig u.a. eine Verkürzung der Behandlungswege, eine optimale sektorübergreifende Patientenversorgung durch Vereinbarung von Gesamtversorgungsaufträgen, vergleichbare Ver-gütungsstrukturen für ambulante und stationäre Leistungen, sektorübergreifende Qualitätssicherungsmaßnahmen und gemeinsame Techniknutzung erreichen will. Durch finanzielle Anreize soll das Teilnahmeinteresse der Versicherten an integrierten Versorgungssystemen und Programmen gesteigert werden. Die Leistungserbringer sollen im Rahmen integrierter Versorgungsverträge die volle Budgetverantwortung für Alles übernehmen. Krankenhäuser sollen die ambulante und stati-onäre Patientenversorgung durch angestellte Fachärzte und niedergelassene Ärzte organisieren, koordinieren, zunehmend Facharztpraxen örtlich an Krankenhäuser binden, um aus einer Hand die Versorgung sicher zu stellen und die Verweildauer stationärer Patienten zu reduzieren. Die Gesundheitssystemmodernisierung will aber auch den herkömmlichen KV-Apparat zerschlagen, indem Kollektivverträge für die meisten Fachärzte durch Einzelverträge mit den Krankenkassen abgelöst werden. Mit veränderten Leistungsbildern und starker Beschneidung des bisherigen KV-Behandlungsmonopols soll der Gesundheitsmarkt neu strukturiert werden und zu einem Verdrängungswettbewerb unter den einzelnen Leistungserbringern führen. |
Neue Kooperationsformen beherrschen die Zukunft im Gesundheitswesen. Die bisher gemachten Erfahrungen mit Ärztenetzen und versorgungsstufenübergreifenden Integrationsmodellen sind eher bescheiden, da die rechtlichen Rahmenbedingungen zu schwammig gewesen sind. Durch das GesundheitssystemModernisierungsGesetz will der Gesetzgeber offensichtlich einen neuen Anlauf zur Einführung der integrierten Versorgung nach §§ 140 a ff. versuchen. Wer bis zum 31.12.2006 einen Vertrag über die integrierte Versorgung abschließt, ist vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität befreit [§ 140 b Abs. 4 Satz 2 (neu) SGB V]. Der Gesetzentwurf sieht sogar vor, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Dies führt zu einer interessanten Ausweitungsmöglichkeit des Leistungsspektrums.
Das neue GMG ermöglicht es, auch mit Leistungserbringern im Geltungsbereich des EG-Vertrages Integrationsverträge abzuschließen. Damit wird der Wettbewerb noch zusätzlich europaweit gefördert.
Was will der Gesetzgeber mit der integrierten Versorgung erreichen?
Der Wettbewerb zwischen den einzelnen Leistungserbringern in allen Versorgungsstufen und auch zwischen den Krankenkassen untereinander soll auch ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen durch die integrierte Versorgung gefördert werden. Durch eine Optimierung der bisherigen Schnittstellen bei der ärztlichen Versorgung sollen Doppeluntersuchungen vermie-den werden und eine Verkürzung der Behandlungswege erreicht werden. Die Anerkennung von Erstuntersuchungsergebnissen ist ein erster Schritt in diese Richtung. Dafür ist es erforderlich, dass gewisse Qualitätsstandards vereinbart werden. Schließlich muss man sich auf die Ergebnisse der Erstuntersuchung verlassen können.
Leider hat es der Gesetzgeber bisher versäumt, die integrierte Versorgung genau zu definieren. Dies erfolgt auch nicht mit dem neuen GMG, so dass weiterhin enorm viel Freiraum bei der Ges-taltung dieser neuen versorgungsstufenübergreifenden Zusammenarbeit besteht.
Optimierung der Versorgung
Die optimale Versorgung im Rahmen von Integrationsverträgen besteht aus einer fachübergreifenden und versorgungsbereichsübergreifenden Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Bereich.
Im Idealfall arbeiten
- Hausarzt / Facharzt
- Krankenhaus
- Zahnärzte
- ambulante Pflegedienste
- Pflegeheime
- Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und
- Rehabilitation
zusammen. Bei der integrierten Versorgung handelt es sich um einen freiwilligen Verbund der verschiedensten Leistungserbringer in allen Versorgungsstufen.
Ziele integrierter Versorgungssysteme
Ziele integrierter Versorgungssysteme könnten sein:
- bessere oder vernetzte Kommunikation
- Anerkennung von Erstuntersuchungsergebnissen
- sektorübergreifende Qualitätssicherungsmaßnahmen
- Einrichtung eines gemeinsamen Notfalldienstes
- Absprache über medizinische Begleitmaßnahmen
- Übergang in und aus dem Krankenhaus
- Zusammenarbeit bei bestimmten Krankheitsbildern (DMPs)
- Festlegung von Behandlungsleitlinien und Standards
- gemeinsame Nutzung von Medizintechnik
- Patientenbücher
- Datenvernetzung.
Nach dem Willen des Gesetzgebers muss sich der Patient ausdrücklich für das integrierte Ver-sorgungssystem entscheiden und ist dann für einen definierten Zeitraum gebunden.
Finanzielle Anreize sollen das Interesse des Versicherten steigern, sich an derartigen Versor-gungssystemen zu beteiligen. Gleiches gilt für die freiwillige Teilnahme an Präventionsmaßnahmen.
Vertragliche Gestaltung
Der Gesetzgeber hat keinerlei Vorgaben für die vertragliche Gestaltung gemacht. Diese Tatsache ist wahrscheinlich Grund dafür, dass bisher nur zögerlich Integrationsverträge geschlossen worden sind. Es besteht viel rechtlicher Regelungsbedarf, vor dem bisher zahlreiche Leistungserbringer zurückgeschreckt sind.
Denkbar sind Verträge, bei denen die Vertragspartner der integrierten Versorgung die volle Budgetverantwortung für die ambulanten und stationären Bereiche sowie die Versorgung mit Arzneimitteln etc. übernehmen. Dafür sind eine morbiditätsorientierte Kalkulation der Budgets erforderlich.
Weitere Fragen ergeben sich bei der Regelung der Vergütung der einzelnen Leistungserbringer untereinander. Hier sind viele Vergütungsmodelle vorstellbar. Die Honorierung kann leistungsorientiert, nach Köpfen oder nach anderen Kriterien erfolgen.
Krankenhäuser als integrierte Dienstleistungszentren?
Die Standortwahl von Arztpraxen und Krankenhäusern wird zukünftig die entscheidende Rolle spielen. Die Tendenz geht dahin, alles an einem Standort für den Patienten vorzuhalten. Krankenhäuser verstehen sich zunehmen als integrierte Dienstleistungszentren.
Im Hinblick auf die ab 01.01.2004 bundesweit einzuführenden DRGs werden integrierte Versorgungsverträge eine zunehmende Bedeutung erhalten. Mit einer Liegezeitreduzierung bis zu 50 % ist zu rechnen. Die Optimierung der Liegezeit ist nur zu erreichen, wenn eine optimale ambulante und stationäre Verzahnung gewährleistet ist. Um den "blutigen Fall" in die Ambulanz entlassen zu können, muss eine qualitativ hochstehende ambulante poststationäre Versorgung gewährleistet sein. Um dies sicherstellen zu können, haben im Vorgriff auf die Einführung der DRGs viele Krankenhäuser bereits Bettenbauten in ambulante Praxen umgewandelt. Die Tendenz, die durch den Gesetzgeber auch gefördert wird, geht dahin, zunehmend Facharztpraxen an Krankenhäuser zu holen. Absprachen über Qualitätskriterien und die Ortsnähe ermöglichen so dem Kranken-haus, die Liegezeiten zu reduzieren. Eine derartige Zusammenarbeit ambulanter Arztpraxen im/am Krankenhaus mit dem Krankenhaus hat für alle Beteiligten erhebliche Wettbewerbsvorteile.
Auch mit der Einführung der DMPs (Disease Management-Programme) werden integrierte Versorgungssysteme zunehmend an Bedeutung gewinnen. Kassen werden Versorgungsverträge mit der Garantie gewisser Qualitätsstandards bevorzugt mit Anbietern abschließen, die "alles aus einer Hand" bieten können.
Auswirkungen der DRGs
Mit Einführung der DRGs spätestens ab 01.01.2004 rechnet man mit folgenden Entwicklungen:
- Verweildauer reduziert sich um circa 50 %
- Reduzierung der Bettenkapazitäten in den Krankenhäusern
- Zunahme der ambulanten Operationen (neue Therapieverfahren)
- Deutliche Zunahmen der stationären Fallzahlen
- Anbindung der poststationären Behandlung an das Krankenhaus
- Definition von Behandlungspfaden (Passways)
- Konzentration der Leistungserbringer auf Kernkompetenz (Outsourcen)
- Intensivere Vernetzung durch Fallbetrachtung
Um diese Ziele zu erreichen, werden Krankenhäuser zunehmend integrierte Versorgungsverträge mit ambulanten Leistungserbringern schließen.
Zusammenbruch der Kassenärztlichen Vereinigungen?
Mit der oben näher skizzierten Entwicklung ist vorhersehbar, dass teure medizintechnische Leis-tungen zunehmend ambulant erbracht werden, um die Fallpauschalen (DRGs) optimal zu nutzen und die Liegezeiten zu reduzieren. Das Geld wird aber nicht so schnell der Leistung folgen. Die unterschiedlichen Finanzierungsformen im ambulanten und stationären Bereich werden dazu führen, dass immer mehr ambulante Leistungen aus einer definierten Geldsumme zu finanzieren sein werden. Bisher werden circa 21 Milliarden Euro über alle Kassenärztlichen Vereinigungen an die niedergelassenen Ärzte verteilt. Die Punktwerte sind oft schon katastrophal niedrig. Wenn nun noch mehr Leistungen ambulant zu erbringen sind, werden die Punktwerte noch weiter verfallen.
Hinzu kommt, dass durch die integrierten Versorgungsverträge und sonstigen Verträgen, die zwi-schen Kassen und Leistungserbringern und Erbringergruppen direkt ohne Beteiligung der Kas-senärztlichen Vereinigungen geschlossen werden, diese beachtlichen Geldsummen nicht mehr über die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verteilung kommen. Diese Entwicklung wird auch dazu beitragen, dass die Verwaltungskosten im Verhältnis zu der Gesamtfinanzsumme, die dann noch von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu verteilen sein wird, überproportional wachsen wird. Eine Entwicklung, die schon jetzt vorhersehbar ist und notgedrungen zu einem finanziellen Zusammenbruch der Kassenärztlichen Vereinigungen führen muss. Bedenkt man dann noch, dass zukünftig nur noch Hausärzte, Gynäkologen und Augenärzte Vertragspartner der Kassen-ärztlichen Vereinigungen sein werden, kann man sich ausmalen, dass das Erbe, das von dieser Gruppe zu übernehmen sein wird, bald als Belastung empfunden wird. Die dann viel zu großen Verwaltungsstrukturen mit den damit verbundenen Verpflichtungen (Immobilien, Leasingverträge, Personalverträge, sonstige langfristige Verpflichtungen) werden von diesem kleinen Kollektiv nicht mehr finanzierbar sein. Der Gesetzgeber wird sich wundern, wenn dann auch die Hausärz-te, Gynäkologen und Augenärzte nicht mehr Zwangsmitglied ihrer KV sein wollen.
Auswirkungen für die Versicherten und Ärzte
Die Politik möchte mit dem GMG den nach ihren Vorstellungen übermächtigen monopolistischen Apparat der Kassenärztlichen Vereinigungen zerschlagen. Kollektivverträge werden für die Fach-ärzte der Vergangenheit angehören und zunehmend durch Einzelverträge mit den Kassen abge-löst. Das bedeutet für die Versicherten die Beseitigung der freien Arztwahl. Der Patient wird sich bei der Kasse oder seinen behandelnden Ärzten zukünftig erst einmal erkundigen müssen, welcher Arzt mit seiner Kasse in Vertragsbeziehung steht.
Der Facharzt wird mit den verschiedenen Kassen Einzelverträge aushandeln müssen. Das wird für beide Vertragspartner bedeuten, dass sie sich eines Stabes von Juristen bedienen müssen, die hierbei helfen. Einzelverträge werden erheblich mehr Aufwand verursachen als Kollektivver-träge. Außerdem ist deren Überwachung sehr viel verwaltungsaufwandsintensiver. Diese erfor-derliche Regelungsflut führt für Versicherte, Ärzte und Kassen zu einem Chaos, eröffnet aber neue Erwerbschancen für andere Berufsgruppen und die Mitarbeiter, die dann von den Kassen-ärztlichen Vereinigungen freigesetzt werden.
Ausblick
Das GesundheitssystemModernisierungsGesetz zusammen mit den Möglichkeiten der integrierten Versorgung, Einführung der DRGs etc., wird zu einer Veränderung der bisherigen Leistungsbilder führen. Mit der Möglichkeit der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser und der Zulassung von Gesundheitszentren wird es dazu kommen, dass die bisherigen Behandlungsmonopole beseitigt werden und der Gesundheitsmarkt neu aufgemischt wird.
Die integrierte Versorgung setzt eine Veränderung der Anbieterstrukturen voraus. Es wird einen enormen Verdrängungswettbewerb unter den einzelnen Leistungserbringern geben. Dabei haben sicherlich diejenigen Anbieter gute Wettbewerbs-Chancen, die eine qualitätsgesicherte Versorgung bei hochgradig pauschalierter Vergütung bereitstellen können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Vorstellung, "alle Ärzte sind gleich und können alles" haben keine Chance mehr. Damit ist weder Service noch Qualität noch Vertrauenswürdigkeit herzustellen.
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