Sozialgericht München hält die Bemessung der Vergütungsanteile der Honorarverteilungsmaßstäbe des Jahres 1999 für fachärztliche Internisten für rechtswidrig (Urteil des Sozialgerichts München vom 20.05.2003, Az: 42 KA 2842/00)

Tatjana Prochnow Rechtsanwältin

Der Kläger, fachärztlicher Internist mit Schwerpunkt Pneumologie, verfolgte mit seiner Klage die Zugrundelegung eines höheren Punktwertes für fachärztliche Internisten der Quartale des Jahres 1999. Die Werte im Jahr 1999 für die Vergütung der fachärztlich internistischen Leis-tungen waren bis zu 40 % gefallen. Die Widersprüche gegen die jeweiligen Honorarbescheide wurden zurückgewiesen. Das Sozialgericht München hat den zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbundenen Klagen stattgegeben.

Das Sozialgericht München sah in der Anknüpfung der Aufteilung der Gesamtvergütungsvo-lumina anhand der durchschnittlichen Vergütungsanteile in den Jahren 1996 und 1997 für die Quartale 2/99 bis 4/99 einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, Art. 12 GG i. V. m. Art. 3 GG.

Die von der Kassenärztlichen Vereinigung vorgenommene Rückanknüpfung sei nicht mehr sachgerecht. Die dauerhafte Entwicklung mit wesentlichem Einfluss auf den Umsatz der Arztgruppe der fachärztlichen Internisten habe sich bereits abgezeichnet, wobei der Punkt-wertabfall im Verhältnis zum früheren Punktwert erheblich erscheine. Da die Entwicklung der Arzt- und Patientenzahlen bereits zum Zeitpunkt der Beschlussfassung der für das 1. und der weiteren Quartale des Jahres 1999 verabschiedeten Honorarverteilungsmaßstäbe bekannt war, wäre diese Entwicklung nicht nur im Rahmen einer nachgängigen Beobachtungs- und Reaktionspflicht zu prüfen gewesen. Damit läge eine hinreichende Ungleichbehandlung mit der Verpflichtung zur Korrektur vor. Hierbei darf nach Auffassung des Sozialgerichts München die Anknüpfung nicht weiter als zwei Jahre zum Honorarquartal zurückreichen.

Der Punktwertabfall war nach den Ermittlungen des Sozialgerichts auf die Erhöhung des Pati-entenaufkommens, bezogen auf die Gesamtfallzahl der fachärztlichen Internisten, widerrum aufgrund kontinuierlichen Anstiegs der Anzahl der fachärztlichen Internisten seit Beginn der Vergleichszeitraumes 1/96, zurückzuführen. Die Anzahl der fachärztlichen Internisten stieg aufgrund von Neuzulassungen, Ermächtigungen, Sonderbedarfszulassungen und Bereichs-wechslern. Im Zeitraum der Quartale 1/96 bis 4/99 stieg die Anzahl der fachärztlichen Inter-nisten um 50 %, wobei in den Quartalen des Jahres 1996 die Arztzahlen um rund 20 % nach oben gingen und gegen Ende des Jahres 1997 bzw. im Jahr 1998 erneut um weitere ca. 30 % anstiegen. Spiegelbildlich dazu reduzierte sich die erheblich größere Gruppe der hausärzt-lichen Internisten in 1996 und danach um ca. 10 %.

Das Sozialgericht ermittelte weiterhin, dass der Fallwert der fachärztlichen Internisten in dem Zeitraum der Jahre 1996 bis 1999 konstant bei 2000 Punkten pro Fall lag.

Hieraus folgerte das SG München eine bedarfsentsprechende Mengenausweitung. Von einer künstlichen Akquise am objektiven Bedarf vorbei sei nicht mehr auszugehen. Zudem war die durch die gesetzgeberische Entscheidung angestoßene Trennung der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereiche zum Ablauf des Jahres 1995 noch nicht abgeschlossen. Aufgrund der Übergangsregelung des § 10 des Vertrages über die hausärztliche Versorgung musste die Wahlentscheidung bis zum 31.03.1996 getroffen werden. Darüber hinaus waren Internisten gleichzeitig an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung beteiligt. Der Rückzug der hausärztlichen Internisten auf ihr Versorgungsgebiet verursachte komplementär einen Bedarf an fachärztlichen Leistungen mit entsprechender Patientenzahlsteigerung

Die Kassenärztliche Vereinigung konnte mit ihren Einwendungen eines zusätzlichen Vergü-tungsvolumens im Dezember 1999 nicht durchdringen, die Höhe des zusätzlichen Vergü-tungsvolumens konnte nicht konkret angegeben werden. Auch eine etwaige Kompensation des Punktwertes durch den mit den Regional- und Ersatzkassen geschlossenen Strukturver-trag konnte nicht eingewendet werden. Ausdrückliches Ziel des Strukturvertrages ist die Ent-lastung der stationären Versorgung. Darüber hinaus nehmen nicht sämtliche fachärztliche In-ternisten an diesem Vertrag teil, ggf. erfolgt eine Teilnahme in unterschiedlicher Anzahl von Behandlungs- und Untersuchungsleistungen. Darüber hinaus sieht das Sozialgericht München zudem eine Freistellung von der Fallzahlzuwachsbeschränkung und Einräumung eines ge-wissen Fallzahlzuwachses, welches das Sozialgericht München bei ca. 3 % pro Jahr anerkennt, als geboten an.

Im Ergebnis hat die Kassenärztliche Vereinigung die Bemessung der Gesamtvergütungsantei-le durch eine verteilungsgerechte Regelung zu ersetzen.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat gegen das Urteil Berufung zum Bayrischen Landessozialgericht eingelegt. Im Falle de Unterliegens der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der Rechtskraft des Urteils werden die fachärztlichen Internisten, welche eben-falls Widerspruch bzw. Klage gegen die Honorarbescheide des Jahres 1999 erhoben haben ebenfalls eine Neubescheidung erfahren. Wurde kein Widerspruch bzw. keine Klage erhoben sind die Honorarbescheide bestandkräftig. Eine Neubescheidung erfolgt in diesen Fällen nicht.