Bundessozialgericht zur Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 01/04

Tatjana Prochnow Rechtsanwältin

Bei einem Arzneikostenregress handelt es sich um einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch. Er ist nur begründet, wenn zur Überzeugung der Prüfgremien feststeht, dass der betroffene Arzt jedenfalls einen Schaden in der zugrunde gelegten Höhe verursacht hat. D.h., dass er Arzneimittel in einem bestimmten Umfang verordnet hat, der sich nach Durchführung der Prüfung nach Durchschnittswerten als unwirtschaftlich erweist.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts reicht es aus, wenn die Prüfgremien die auf elektronischem Weg übermittelten Verordnungskosten des Arztes der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde gelegt haben. Die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter, im Original oder print images ist für die Durchführung einer Vergleichsprüfung nicht erforderlich. Mögliche Fehler bei der Erfassung der Kosten des einzelnen Arztes führen nicht dazu, dass die Prüfgremien von sich aus Zweifel an der Richtigkeit des Zahlenmaterials haben müssten. Gelingt es dem Arzt aber durch Vorlage eigener Unterlagen plausibel darzustellen, dass die ihm elektronisch zugeordneten Verordnungskosten fehlerhaft sind, müssen die Prüfgremien dem nachgehen. Sie müssen die Kassen auffordern, die Verordnungsblätter möglichst vollständig vorzulegen. Ist den Kassen die Vorlage der sämtlichen Verordnungsblätter nicht möglich, so ist dies vom Prüfgremium mit einem Abschlag von dem als Ergebnis einer statistischen Vergleichsprüfung festgesetzten Regress zu berücksichtigen.

In dem beurteilten Fall hat der Beschwerdeausschuss keinen Abschlag vorgenommen, so dass das Bundessozialgericht sämtliche vorinstanzlichen Entscheidungen und den Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses aufgehoben hat. Der Beschwerdeausschuss hat unter der Beachtung dieser Maßgabe nun eine neue Entscheidung über die Widersprüche des betroffenen Arztes zu treffen.

In der Urteilsbegründung hat das Bundessozialgericht ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Vortrag des Arztes zur Erschütterung des Datenmaterials bereits im Vorverfahren, d.h. spätestens im Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss, darzulegen hat. Hierbei verweist das Bundessozialgericht auf den neu durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz eingefügten § 106 Abs. 2 c SGB V:

§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung.

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.

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(2 c) ... Macht der Arzt Zweifel an der Richtigkeit der Daten geltend, entscheidet der Prüfungsausschuss, ob die Zweifel hinreichend begründet sind und die Richtigkeit der Daten auf der Grundlage einer Stichprobe aus den Originalbelegen oder aus Kopien dieser Belege zu überprüfen ist.

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Der mit einem Arzneikostenregress bedrohte Vertragsarzt hat seine Bedenken gegen das Zahlenmaterial nachvollziehbar bereits im Verfahren vorzutragen. Erfolgt der Vortrag erstmals im sozialgerichtlichen Verfahren, so ist dieser ausgeschlossen. Der Richter beurteilt, ob der Beschwerdeausschuss anhand des Vortrages des Arztes im Vorverfahren eine nachvollziehbare Entscheidung getroffen hat.