Unrichtige Honorarabrechnung?
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Stefanie Konrad
Rechtsanwältin
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Konsequenz des zunehmenden Kostendrucks auch bei den privaten Krankenversicherern hat dazu geführt, dass Arztrechnungen auf Herz und Niere geprüft werden. Resultat ist meist kürzen statt erstatten. Leidtragender ist der liquidierende Arzt.
Zwar besteht zwischen dem privaten Krankenversicherer und dem liquidierenden Arzt kein Vertragsverhältnis, dies besteht nur zwischen Arzt und Patient. Doch hat der Patient die Möglichkeit sich die Beanstandungen seines Versicherers zu eigen zu machen, so dass sich der Arzt regelmäßig damit auseinandersetzen muss.
Oftmals beginnt dann ein nicht enden zu scheinender Schriftwechsel zwischen Arzt und Versicherer, an dessen Ende dem Arzt meist nichts anderes übrig bleibt, als den Patienten auf Zahlung seines Honorar zu verklagen und so eine gerichtliche Klärung herbeizuführen. Endgültige Gewissheit verschafft letztendlich nur das Votum eines unabhängigen Sachverständigen. Es sei denn, der Arzt verzichtet auf einen Teil seines Honorars.
Zielleistungsprinzip
Die Erfahrungen der letzten Zeit haben gezeigt, dass private Krankenversicherer immer wieder den Begriff der sogenannten Zielleistung benutzen, um Liquidationen zu kürzen. Gemäß dem Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2 a der Gebührenordnung für Ärzte kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, keine Gebühr berechnen, wenn er die andere Leistung bereits abgerechnet hat. Gleiches gilt für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen Einzelschritte.
Die Tatsache, dass der Verordnungsgeber kaum Hinweise dafür gegeben hat, welche Leistungen wann als abrechnungsfähige Zielleistung anzusehen ist, darf aber nicht zu einer willkürlichen Leistungskürzung instrumentalisiert werden und zu einer weiten Auslegung dieses Prinzips führen. Denn nicht alle mit einer Operation im Zusammenhang stehenden Leistungen stellen zwingend Wege zum Ziel dar.
Selbständige Leistung contra Wege zum Ziel
Eine selbständige Leistung im Sinne der Gebührenordnung liegt dann vor, wenn unter den einzelnen Nummern der GOÄ verschiedene Zielleistungen verfolgt werden, eine unselbständige Leistung wird in der Regel routinemäßig neben der Hauptleistung durchgeführt.
Um bei der Zielleistung zwischen selbständiger Leistung und unselbständiger Leistung im Rahmen eines operativen Vorganges abzugrenzen, sind drei Prüfungen vorzunehmen, damit eindeutig die Frage der Selbständigkeit gemäß § 4 Abs. 2 GOÄ geklärt werden kann:
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Die historische Prüfung, in der festgestellt wird, ob zum Zeitpunkt der Bildung der operativen Gesamtleistung eine solche Teilleistung überhaupt schon bekannt war,
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die Prüfung der Bewertung dahingehend, ob das Gewicht der Teilleistung gemessen an Punkten überhaupt in der Bewertung der Hauptleistung – ebenfalls gemessen an Punkten – bei vernünftiger Abwägung des Leistungsinhaltes untergebracht werden kann,
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die medizinische Prüfung, um festzustellen, inwieweit sich die Notwendigkeit der Teilleistung aus der operativen Hauptleistung selbst ergibt.
Eine Leistung ist dann Bestandteil einer anderen Leistung,
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wenn sie notwendigerweise aufgrund des methodischen Inhaltsaufbaus einer Leistungslegende dazu gehört,
- wenn die anatomischen und/oder funktionell physiologischen Bedingungen eine so enge Zusammengehörigkeit aufweisen, dass eine Leistung nicht ohne die andere bewirkt werden kann,
- wenn der Wortlaut einer Leistungslegende oder einer Anmerkung eine Leistung als Bestandteil einer anderen Leistung deklariert.
Bei der Beurteilung, ob es sich um eine eigenständige Zielleistung handelt, steht dem behandelnden Arzt regelmäßig wie bei der Diagnose und der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung – auch nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH NJW 1979, S. 1250) – ein Ermessens- und Entscheidungsspielraum zu. Die ärztliche Entscheidung muss jedoch dem Maßstab der objektiven Vertretbarkeit der Behandlung entsprechen.
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