Niedergelassene Fachärzte mit Eigentümerfunktion und regelhaftem Konsiliararztwesen im Krankenhaus auf Vormarsch

H.-J. Schade Rechtsanwalt

Neues Berufsrecht und Vertragsarztänderungsgesetz
Eckpunkte der Gesundheitsreform
Neue Symbiosen ambulant/stationär statt ideologischer
Bedrohungs- und Verdrängungsszenarien

Mit dem Entwurf des Gesundheitsministeriums zum Vertragsarztänderungsgesetz vom 8.8.2005 und dem Eckpunktepapier der Koalition, veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt Heft 5 v. 03.02.2006 zur Änderung des Vertragsarztrechtes könnte sich auf der Basis des neuen kooperativen Berufsrechtes eine neuartige fruchtbare Diskussion zur künftigen ambulanten stationären Versorgung entstehen. Es könnte statt der bisherigen bipolaren Abgrenzung zu unterschiedlichen, fließenden gemeinsamen Dienstleistungskonzepten kommen. Hierbei werden möglicherweise viel lieb gewordene Gewohnheiten, Denkstrukturen und ökonomische, fiktive Sicherheitspositionen von Beteiligten auf der Strecke bleiben.

Die Änderungen im Überblick:

• Niedergelassene Ärzte können fachgleich/fachübergreifend neben örtlichen auch überörtliche Gemeinschaftspraxen im Vertragsarztbereich bilden. Diese können innerhalb einer Landes-KV sogar die Grenzen von Bezirks-KVen überschreiten. Jeder beteiligte Arzt kann die anderen Standorte der Gesellschaft für seine somit wohnortnahe Spezialversorgung nutzen.
• Vollzulassungen können fachgleich und fachübergreifend - nunmehr innerhalb freiberuflicher Gemeinschaftspraxen an einem oder an mehreren Standorten mit Angestelltenzulassungen besetzt werden, die bei Wechsel bei den Eigentümern verbleiben.
• Niedergelassene Fachärzte können - über das bisherige Belegarztsystem hinaus - im Zuge in Zukunft regelhaft konsiliarisch im Auftrag des Krankenhauses in der Patientenversorgung des Krankenhauses tätig sein. Dies erschließt im niedergelassenen Sektor eine neue Einnahmequelle und flexibilisiert die Kosten und Personalengpässe des Krankenhauses. Damit können ggf. in einer Hand die Zuweisungen einer größeren Arztgruppierung von dieser stationär weiterbehandelt werden.
• Die Verwaltung kann angestellten Chef-Ober-Funktions-Ärzte das Recht geben im ambulanten Sektor freiberuflich auf eigene Rechnung tätig zu sein. Damit kann - ohne aggressive Krankenhaus-/MVZ-Konstruktion - ein weiterer Weg der Verzahnung stationär ambulant entwickelt werden. Es versetzt den niedergelassenen Sektor in die Lage auf stationäre Kompetenz einheitlich im Dienstleistungsbereich aufzutreten.
• In Zukunft können MVZ von Krankenhäusern fachgleich mit zwei gleichartigen Leistungserbringern als Angestellte gegründet werden. Die Vertretung des MVZ übernimmt der Träger der juristischen Personen. Somit kann der Verwaltungsleiter des Krankenhauses/der Krankenhausgruppe die Interessen des MVZ in der KV artikulieren und dort auch Amtsträger sein. Damit wird die bisherige KV-Funktion nachhaltigst umgestaltet.

Die Ärzte verlieren den bisherigen Fürsprecher ihrer berufspolitischen Interessen, wenn in der Körperschaft des öffentlichen Rechts auch die ambulanten Bedürfnisse des Krankenhaussektors mit berücksichtigt werden müssen. In der bisherigen, oft emotional geführten, ideologischen Situation ist dies ein nicht zu unterschätzender, langfristiger radikaler Umbruch.

Umfassender Paradigmenwechsel: Vom kleinteiligen ambulanten Freiberufler zum professionellen Systemversorger ambulant/stationär

Die neuen gesetzlichen Möglichkeiten sind psychologisch und juristisch eine Revolution. Alle ideologischen Argumente müssen einer Revision unterzogen werden. Aus der Sicht, insbesondere der KBV, BÄK und der Facharztfunktionäre könnten Teile der gesetzlichen Liberalisierungsmöglichkeiten als nachhaltige Erfolg zu würdigen sein.

Dennoch werden sich viele Funktionäre fragen, ob sie selbst mit ihrer individuellen - nur auf den Patienten konzentrierten höchstpersönlichen - Leistungsphilosophie in der Lage sind, von heute auf morgen zum quasi börsenfähigen, landesweiten Systemanbieter zu mutieren. In dem Hinweis- und Erläuterungspapier der Bundesärztekammer zu den neuen Berufsausübungsgemeinschaften vom 24.11.2005 heißt es:

"Dabei sollen vor allem die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte in die Lage versetzt werden, bei zunehmend starkem Wettbewerb auch zukünftig konkurrenzfähig zu bleiben und tatsächliche oder vermeintliche Wettbewerbsvorteile medizinischer Versorgungszentren (der Krankenhäuser) auszugleichen."

Der Vorsitzende der Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände, Dr. J. A. Rüggeberg formuliert in der Zeitschrift ZaeFQ 2006, S 74 ff in seinem Aufsatz "Gefährdung des Facharztes in der freien Praxis" wie folgt:

"Die Facharztpraxis wird vom Gesetzgeber zugunsten der ambulanten Versorgung im Krankenhaus zunehmend benachteiligt. Der Vorteil der höheren Flexibilität und Managementkompetenz der Facharztpraxis soll aufgegeben werden; die ambulante Versorgung am Ort der teuersten Behandlung angesiedelt werden."

Bei näherer Betrachtung ist gerade das, was der Bundesgesetzgeber als Möglichkeit bietet total ergebnisoffen. Es hängt davon ab, was die beteiligten Akteure mit der ihnen zugänglichen Flexibilität, Kreativität und Visionsfähigkeit damit machen werden.

Regionalen Krankenhäusern stehen nun regionale Hausarzt-/ Facharztgruppen auf Augenhöhe gegenüber

Das wahrscheinlich in Zukunft wichtigste ist der Tatbestand, dass die Zusammenführung regionaler Arztinteressen jetzt auf der Basis einheitlich unternehmerisch gesteuerter juristischer und betriebswirtschaftlicher Strukturen geschieht.

Engpass: Nur eine Praxis entfällt

Die bisherige Artikulation niedergelassener Ärzte gegenüber Krankenhäusern und Krankenkassen fand primär auf der Basis von Ärztenetzen statt. Diese hatten eine wichtige Bedeutung für die Krankenhäuser, weil sie in den letzten Jahren die emotionalen und organisatorischen Bedürfnisse und Möglichkeiten des zersplitterten, regionalen niedergelassenen Sektors verkörperten. Die Schwäche des niedergelassenen Sektors lag in der bis jetzt von dieser Gruppe freiwillig gewählten Beschränkung des ärztlichen Berufsstandes, nur freiberuflich an einem Standort tätig sein zu wollen.

Landesweite, ärztliche Krankenhausstrukturen

Die Möglichkeiten regionaler oder bundesweiter Kooperation, wie sie bei Rechtanwälten/Steuerberatern etc. zu finden war, wurde lange freiwillig nicht genutzt. Diese Beschränkung entfällt nun voll umfänglich mit einer höheren Flexibilität, wie sie selbst bei Steuerberatern/Anwälten finden. Die Bildung und Beteiligung an mehreren Berufsausübungsgemeinschaften ist nun zivilrechtlich möglich. Angestellte anderer Fachrichtungen können eingesetzt werden.

Kassenärztlich ist die überörtliche Gemeinschaftspraxis regional oder im Bereich einer KV möglich; zivilrechtlich kann eine Ärztegesellschaft bundesweit aktiv sein. In den Topf der Konten der Dachgesellschaft können dann die Einnahmen verschiedener nach außen scheinbar getrennt auftretender kassenärztlicher Gemeinschaften einfließen.

Damit entsteht ein ambulantes, straff geführtes Versorgermodell (regional/überregional) das seine Stärken gegenüber Krankenhäusern, regionalen Gesundheitskonzepten und Krankenkassen gegenüber ausspielen könnte.

Zunächst: Primär fachgleiche Zusammenschlüsse zu erwarten!

Die bisherigen Nachteile fachgleicher/fachübergreifender Netz waren ihre Heterogenität, ihre unterschiedliche psychosoziale Geschwindigkeit, was Veränderungsfähigkeit und Veränderungsbereitschaft betraf, die in den Gruppen geäußerte Emotionalität und die mangelnde Kommunikationskultur. Gleichzeitig war überall der Wunsch spürbar, Wettbewerb durch Solidarität zu verhindern. Genau das Gegenteil entsteht jetzt mit der neuen Gesetzgebung. Die Netze waren eher eine Abwehrvereinigung als eine aktive unternehmerische Gestaltungsgruppierung. Jetzt haben diejenigen Fachärzte, die schon jetzt respektable unternehmerische Strukturen durch die Bildung größerer Gemeinschaftspraxen unter Beweis gestellt haben, die Möglichkeit mit ähnlichen Gebilden regional zu fusionieren und gut gehende Einzelpraxen zum Eintritt in die ortsübergreifende Dienstleistungskette/Gemeinschaftspraxis zu gewinnen. Damit wird es gerade auf dem Landes, in mittleren Städten und in geografisch geschlossenen Räumen von Ballungsgebieten zur Konzentration von fachgleichen Arztgruppen kommen. Hierbei wird es psychologisch zu drei Zuordnungsmechanismen kommen.

1. Die erste Gruppierung wird sehr schnell psychoaktiv agieren und Kollegen gewinnen, die ihre bisherigen Einkommensstrukturen wahren wollen.
2. Es wird zu "genossenschaftlichen Zusammenschlüssen" gleich starker Praxen kommen, die mit professioneller Hilfe ähnlich aktiv gestalten wollen, wie die von unternehmerischen Ärzten geführten Konzepte, die primär mit wenigen Kapitaleignern und wenigen Angestellten arbeiten wollen.
3. Es wird eine Gruppe von Kollegen geben, die eher abwarten wollen, weil ihnen der gesellschaftliche Wandel zu schnell erscheint.

Diese Gruppe wird wahrscheinlich sehr schnell ihre chronisch kranken Patienten an leistungsfähige Gebilde verlieren, die mit Krankenkassen zusammen sich in der integrationsorientierten Versorgung engagieren.

Konzentration von Überweisungsmacht, Investitionsfähigkeit, flexibler Organisationsfähigkeit

Im Bereich der High-End-Technologie wird es im Bereich Radiologie, Neurologie, Kardiologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Angiologie sehr schnell zu kooperativen Zusammenschlüssen kommen. Die neue Gesetzgebung wird dies beschleunigen. Gleichzeitig wird sich sehr schnell ein regionaler Konzentrationsprozess vollziehen im Bereich operativer und konservativer fachgleicher Gruppierungen.

Konservative und operierende Augenärzte, HNO-Ärzte, Urologen, Orthopäden werden zusammenrücken und auf dem Lande sehr schnell marktführende, einheitliche Funktionen übernehmen.

In Ballungsbereichen und größeren Städten wird es bis zu drei konkurrierenden Gruppen geben, wobei immer die nächsten fünf Jahre ca. 30 % sich zu keiner Kooperationen werden.

Zu erschließen wäre in solchen Gruppierungen Rationalisierungsvorteile und Ertragspotentiale wie:

• Gemeinsame Geräte und Reparaturbeschaffungseinsatz
• Gemeinsame IT-Technologien, ggf. in Zusammenarbeit mit Krankenhäusern und Krankenkassen
• Gemeinsame ärztliche und nichtärztliche Personalsteuerung
• Gemeinsame Pharmakotherapie ggf. in Absprache mit Krankenkassen
• Mischkalkulation konservativ/operativ/Diagnostik aus einer Hand innerhalb der Fachgruppe
• Zugang zu nicht budgetierten Geld-quellen wie Strukturverträgen, integrierter Versorgung,
• Übernahme der stationären Regelversorgung der eingebrachten Patienten/Reha-Ebene in Absprache mit Krankenhäusern als neue Aufgabenfunktion / Einnahmeebene
• Optimierung von Qualitätssicherungskonzepten
• Beschleunigung integrierter Versorgungsmodelle unter Berücksichtigung großer einheitlich geführter unternehmerischer Strukturen, die sehr schnell Netzstrukturen ablösen werden.

Am Anfang Vollfusionen?

Am Anfang werden sich die Facharztgruppen an die inhaltliche Ebene der Zusammenschlussmöglichkeiten vorsichtig herantasten. Man wird zunächst Modelle favorisieren, die die Vermögenswerte ideell und materiell bei den Gesellschaftern im Sonderbetriebsvermögen belässt und auf Probe Gemeinschaftlichkeit, Kommunikation, Rationalisierung, Ertragsoptimierung übt. Es gilt Konzepte zu finden, die die bisherigen Gewinnver-teilungsmechanismen und Kosten-/Profitstrukturen der einzelnen Standorte mit ihren Steuerberatern weitgehend unangetastet lässt. Danach wird sehr schnell ein starkes Maß an Gemeinsamkeit entdeckt werden, weil die Rationalisierungsreserven, die Möglichkeiten der neuen Angestelltenfunktionen, des Zukaufs neuer Praxen und die wechselseitige Verflechtung ambulant/stationär eine starke Sogwirkung auslösen.

Regionale Wettbewerbsauswirkungen

Bisher spielten niedergelassene Ärzte kaum eine Rolle in den regionalen Leitbildern zur Versorgung der kommunalen Strukturen mit ihren Gesundheitsdienstleistungen. Jetzt könnte dies radikal anders werden. Zusammenschlüsse straff geführter unternehmerischer Hausarzt- und Facharztpraxen können sich entscheiden - je nach aktueller Kooperations- und Bindungsfähigkeit - von der Verwaltung eines Krankenhauses, von der chefärztlichen Abteilungsstruktur - schnell eine auf Dauer angelegte Kooperation mit einem Nachbarkrankenhaus in fünf bis 25 Kilometer Entfernung einzugehen. Die Arztgruppierung kann in ihrem Einzugsbereich eine Netz-Portalfunktion übernehmen, dem Patienten einen lokalen Beförderungsdienst (Patienten-Shuttle) anbieten und mit eigenen Zulassungen bisherige Ambulanzkapazitäten am jeweiligen Partnerkrankenhaus nutzen und ausbauen. Ein gemeinnütziges oder kommunales Krankenhaus, das nicht frühzeitig auf die niedergelassenen Meinungsbildner und Unternehmerpersönlichkeiten zugeht, kann dabei sehr schnell seine Zuweisungsstruktur verlieren. Dies würde die bisher tradiert strukturierten Gesundheitsleitbilder einer Region nachhaltig durcheinanderbringen.

Umdenken nicht nur von Trägern sondern auch von Chefärzten erforderlich

Es gilt sich vor Augen zu halten, dass die eingefahrenen Bewusstseinsstrukturen auch des ärztlichen Krankenhaussektors begreifen müssen, dass damit ihre Einflussbereiche, ihre Lebensplanung und ihre ökonomische Sicherheitsebene bedroht oder weiter entwickelt wird, Es kommt auf den Standpunkt an. Niedergelassene Fachärzte, die Krankenhausstandards erfüllen, haben eine Form von qualifizierter Leistungserbringung entwickelt, die nicht immer mit den tradierten Strukturen des Angestellten-Sektors - mit seiner gewerkschaftlichen Prägung - kompatibel ist.

Gleichzeitig gilt es sich vor Augen zu halten, dass die jeweilige kooperative regionale Facharztgruppe je nach Region 30 bis 60 % der Zuweisung des Krankenhauses repräsentieren wird. Damit wird deutlich, wie wichtig es sein wird, ggf. diese neuen Entwicklungen mit den Trägern des Krankenhauses, wie Kommune, Landkreis zu besprechen, damit es zu einer regionalen Kooperationslösung kommt. Die in Zukunft sich sehr schnell entwickelnden Kooperationsabsprachen werden für die nächsten 15 Jahre die re-gionale Versorgungslandschaft nachhaltig prägen.

Es wird erforderlich sein, die besondere Art des Denkens und Verhaltens des niedergelassenen Sektors diesen Entscheidungsträgern nahe zu bringen.

Vor allem gilt es diesen begreiflich zumachen, dass jetzt auf der Seite der niedergelassenen Ärzte nicht Funktionäre/Netzsprecher die Verhandlungsführung übernehmen sondern unternehmerische Ärzte und ihre professionellen Berater.

Die MVZ-lose stationär/ambulante Vernetzung

Neben der Vernetzung vom ambulanten Sektor hin zum stationären Bereich wird es den umgekehrten Weg geben. Fachärzte und Hausärzte werden nach geeigneten, kompetenten Krankenhausärzten suchen, die im Benehmen mit Verwaltung und Krankenhausabteilung die ambulante Kompetenz der Gruppe im Wettbewerb auf eigene Rechnung verstärken wollen. Denn in der zukünftigen Konkurrenzsituation wird es genau so wichtig sein, auf die Portalfunktion der Gruppe hinzuweisen und darzustellen, dass ursprünglich rein stationäre Kompetenzträger nun die Versorgungsfunktion - in einer Hand - mit dem niedergelassenen Anbieter verstärken.

Das Krankenhaus muss nicht in ein MVZ investieren und kann dennoch die Zuweisungsbindung optimal synergistisch absichern. Guten Krankenhausleistungsträgern wird ein Zweiteinkommen geboten und eine dauerhafte persönliche Zukunftsperspektive mit zwei sich ergänzenden Einnahmensäulen. Gleichzeitig wird es vielen niedergelassenen ärztlichen Unternehmern bei den Gesprächen darauf ankommen, eine Absichtserklärung des Krankenhauses zu erhalten, die jetzt bestehende freiberufliche Kettenstruktur im Falle einer künftigen Berufsaufgabe ggf. zu erwerben. Das bedeutet, die jetzige Lösung führt - ohne MVZ - zu guten Akut-Auslastungsmodellen und gestattet dennoch eine langfristige strategische Absicherung der stationär ambulanten Versorgung ohne Konfrontation.

Niedergelassene Ärzte als Eigentümer/Investoren in regionalen Krankenhausbereichen?

Gleichzeitig könnte es sein, das es für kommunale Träger interessant ist, Ärzte für eine regionale Eigentümerstellung von gut ausgestatteten kleineren Krankenhäusern zu gewinnen. Die Finanzierung wäre für die Ärzte über Bürgschaft mit regionalen Sparkassen zur Zeit kein Problem. Die Eigenschaft der Ärzte als Eigentümer / Mitgesellschafter / Mitbeteiligter an Projektmanagementgesellschaften mit der Verwaltung würden die Auslastung und eine extrem geringe Verweildauer hypothetisch nachhaltig sicherstellen können.

Eine unternehmerisch-integrativ gestaltete ambulant/stationäre Versorgungskette inkl. Reha-Pflege aus einer Hand könnte zu völlig anderen, wesentlich günstigeren Kalkulationen führen. Kombiniert mit der umfassenden Verantwortung für den Patienten, der immer mit den Personen seines Vertrauens aus dem ambulanten Sektor umgeben ist, die seine psychosoziale Vernetztheit / Abhängigkeit kennen, sind hier interessante gesellschaftliche Perspektiven zu erwarten, die insbesondere auch dem Patienten in den Mittelpunkt einer neuen Struktur stellen.

Zusammenfassung:

Es wird darum gehen, in Gesprächen, Workshops, etc. die Chance für die Patienten, die Region, die beteiligten Ärzte und das Personal auszuloten und neue ideologiefreie Zukunftsmodelle zu schaffen. Hier könnte ein für alle Seiten neuer, dritter Weg für eine ambulant/stationäre Versorgungswirklichkeit liegen, die das Vertrauen in die Zukunftsfähigkeit unseres Systems gestatten kann. Es wäre die Kombination der besten Vorzüge von zwei bisher getrennten Welten.