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Warum sich fachärztliche Berufsausübungsgemeinschaften lokal an der Stabilisierung der hausärztlichen Mangelversorgung zusammen mit Kommune und Landkreis beteiligen sollten

Executive Summary/ Arbeitshypothese

Die Engpässe in der Nachwuchsgewinnung für den hausärztlichen Bereich im ländlichen Raum und in sozial schwachen Ballungsgebieten veranlassen immer mehr Kommunen, Landkreise und deren Krankenhäuser, sich in der hausärztlichen Versorgung zu engagieren.

Die Kommunen unterstützen neuartige Hausarztfunktionen. Dienstleistungsgesellschaften stellen Grundstücke und Gebäude für Assistenz-Standorte zur Verfügung und geben Anschubfinanzierung für nachwuchsgerechte hausärztliche Arbeitsplätze. Gleichzeitig suchen sie regional erfahrene, professionelle Leistungserbringer, die in der Lage sind, die neu anstehende, vertikale, regionale Integrierte Versorgung mit Krankenkassen und Krankenhäusern anzustoßen und weiter zu entwickeln.

Wer hier als fachärztliche Berufsausübungsgemeinschaft in der Beteiligung und Mitorganisation eine Schlüsselfunktion hat, hat auch Einfluss auf die von Hausärzten ausgehenden Patientenströme und Versorgungsverflechtungen.

Hausarzt unterstützende Strukturen sollten Krankenhäusern nicht allein überlassen werden

Wenn sich neben Hausärzten, Kommune und Krankenhaus große lokale Berufsausübungsgemeinschaften (BAG´s) von Kardiologen, Gastroenterologen, Orthopäden/Chirurgen, Augenärzten, Gynäkologen etc. in den neu zu bildenden Hausarzt-Assistenz-Servicegesellschaften engagieren und Mitverantwortung für den Erhalt und die Weiterentwicklung des freiberuflichen Hausarztsektors übernehmen, schützen sie automatisch ihre eigene unternehmerische Position im Bereich "fachärztlicher Premiumdienstleistungen".

Fachärzte sind im Wettbewerb mit Krankenhäusern

Es zeigt sich im Bereich angiologischer, invasiver Verfahren und orthopädisch-chirurgischer Eingriffe, dass Krankenhäuser im ambulanten Sektor über Direktverträge mit Krankenkassen Facharztgruppen immer stärker ausgrenzen wollen.

Hausärzte: Zünglein an der Waage in der Zuweisungssteuerung des Wettbewerbs zwischen Krankenhaus und Fachärzten

Da die Krankenkassen im Direktvertrag leistungsfähige Partner zu festen Preisen für die oben genannten Strukturen suchen, steht die Facharzt-BAG im Direktvertrag in unmittelbarem Wettbewerb mit entsprechend gut aufgestellten Krankenhausabteilungen.

Wer in Zukunft die regionalen Hausarztzuweisungen mit prägen und die Idee der freiberuflichen Hausarztversorgung unterstützen will, muss jetzt handeln. Er hilft einer freiberuflichen Weiterentwicklung des Hausarztsektors und gleichzeitig schützt er seinen eigenen Bereich bezüglich hochrentabler, existenzsichernder Premiumeingriffe.

Engagement der Facharzt-BAG im Hausarztbereich - kontraproduktiv?

Ausgangspunkt der Überlegung ist die These:

Die verbleibenden lokalen Hausarztpraxen, oft selbst in der mittelfristigen Praxisabgabephase, werden von nicht weiter betreuten Patienten überrannt. Kommunen und Landkreise sind im Handlungszwang mit neuartigen, kommunal mit geprägten Versorgungsstrukturen, um neue Versorgungskonzepte zu entwickeln.

Hierzu suchen Kommunen und Landkreise mit der Veranstaltung:

strategische Lösungsansätze und fachkundige Kooperationspartner aus allen Bereichen der von den Hausärzten abhängigen Leistungserbringung.
Kooperationspartner mit eigenem Interesse sind die Krankenhäuser, die selbst im Wettbewerb um Hausarztzuweisungen stehen.

Hauptschwierigkeiten der hausärztlichen Infrastruktur: Überalterung, Zersplitterung und freiberufliche Selbstorganisations- defizite

Fachärzte haben die Kooperationsgedanken von Kostensenkung, Arbeitsteilung und Kommunikationsaustausch schon seit über 2 Jahrzehnten verinnerlicht.

Nicht erreichen konnte das Organisationskonzept insbesondere Hausärzte ab 50 Jahren, die noch jetzt die Mehrheit der hausärztlichen Versorgungsstrukturen sicherstellen.

Das Rollenverständnis des Hausarztes ist extrem individuell. Er versteht sich als medizinisch breit aufgestellter, psychosozialer, auf jeden zugehender, den persönlichen Hintergrund ganzheitlich mit betrachtender, zuwendungsorientierter Arzt und Treuhänder für alle Veränderungskonflikte des Patienten.

Eine Rolle, die heute zunehmend überfordert, wenn wir an ein immer älter und immobiler werdendes Patientengut denken; zerbrochene Familien mit Scheidungsstrukturen; soziale Migration, Ghetto-Bildung, Auflösung der Familien- und Einkommensstrukturen.

Genau dieses, heute nicht mehr erfüllbare Rollenbild einer Tag und Nacht umfassenden Präsenz lehnt der neue hausärztliche Nachwuchs ab.

Bei Betrachtung des hausärztlichen Nachwuchses gibt es folgende, neue Gesichtspunkte zu berücksichtigen.

1. Generell bietet der ländliche oder sozial schwache Raum für alle akademischen Berufe und damit naturgemäß auch für alle jüngeren Ärzte und ihre akademisch geprägten Ehe-/ Lebenspartner keine Attraktivität. Anspruchsvolle Arbeitsangebote, hochwertige soziale Netzwerke, optimale Bildungsangebote für die Kinder und umfassend optimale Freizeitangebote sind im ländlichen Raum in sozialschwachen Ballungsgebieten suboptimal.
2. 60 Prozent des jetzt zur Verfügung stehenden ausgebildeten Hausarztnachwuchses von 950 bis 1.200 Personen p. a. sind weiblich und wünschen sich medizinisch klar abgegrenzte Tätigkeitsangebote in einer Angestelltenfunktion, die sie von allen Verwaltungstätigkeiten befreit, in der sie keine Verpflichtung haben, die Arbeitsorganisation aufrecht zu erhalten und sich mit unternehmerischen Fragen wie QM-Strukturen, IT-Vernetzung, Abrechnungsstreit etc. zu befassen. Damit steht der überwiegende Anteil des weiblichen Nachwuchses einer unternehmerischen oder investiven freiberuflichen Funktion distanziert gegenüber.
3. Die verbleibende männliche Hausarztgruppierung hat inzwischen selbst parallel berufstätige Ehepartnerinnen mit engem Zeitkorsett. Berufsnetzwerke müssen gepflegt, Fortbildungsstrukturen berücksichtigt und Kinder betreut werden.

Hausärztliche Versorgungsstruktur im Umbruch

Historischer Kontext:	Heutiger Nachwuchs:
Gleichwertige Lebensverhältnisse Stadt und Land Intakte Familienstruktur Soziale Strukturen Stadt-Land relativ einheitlich Kurative Akut-Medizin	Nur 1/3 Hausärzte stehen zahlenmäßig zur Verfügung 60 % weiblich/Teilzeitbedürfnis Abgeber: 2.400 p.a., Übernehmer: 800 p.a. Standort für Wohnen und Kinder, hochwertiges städtisch/suburbanes Umfeld Eher Angestelltenfunktion ohne Investition gewünscht Arbeitsmodell für gleichwertige Berufstätigkeit Enge zeitliche Grenzen Wunsch nach Arbeitsteilung, Tätigkeit im Team, konsiliarische Richtungen

Somit ist der überwiegende Teil der Hausärzte an klar strukturierten Arbeitsplätzen mit guter personeller Infrastruktur der Verwaltung - analog zum Krankenhaus - interessiert.

Die Kontinuität in den hausärztlichen Betreuungs- und Kommunikationsprozessen kann bei dieser Generation nicht mehr durch persönliches Erinnerungsvermögen des tradiert immer zur Verfügung stehenden Hausarztes sichergestellt werden.

Somit muss sich die neue, dem Hausarzt assistierend zur Verfügung stehende Versorgungsstruktur auf alle beteiligten Ärzten einer überörtlichen Praxisgemeinschaft oder Berufsausübungsgemeinschaft konzentrieren, eine umfassende Patientenakte/ Dokumentation zur Verfügung stellen und neuartig, umfassend den Patienten mit nicht-ärztlichem Personal unter Anleitung des Arztes betreuen.

Damit ist das tradierte, unternehmerisch-freiberufliche, personenzentrierte hausärztliche Zuwendungsmodell auf Einzelpraxis-Basis durch psychosozialen Wandel und die neue, geschlechtsspezifische Bedürfnisstruktur still und leise, von der Gesellschaft kaum bemerkt und diskutiert, zusammengebrochen.

Was müssen fachärztliche BAG-Gesellschafter vom hausärzt lichen Zukunftsmodell des Gesetz gebers und des Sachverständigen rates wissen.

Wichtig für sich vertiefend informierende Fachärzte sind folgende Literaturstellen:

1. Bericht der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in Deutschland
   Die Primärversorgung in Deutschland im Jahr 2020
   (Beschluss der 81. GMK)


2. SACHVERSTÄNDIGENRAT zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens

In dem Sondergutachten des Sachverständigenrats 2009 unter der Federführung des Allgemeinmediziners Prof. Gerlach, Universität Frankfurt, wird die Meinung vertreten, dass es darauf ankommt, für die übergeordneten lokalen Bedürfnisse einer neuartigen hausärztlichen Versorgungsstruktur eine kontinuierlich lernende, wachsende Verwaltungs- und Organisationsstruktur zu entwickeln, die ihre Dienstleistung freiberuflichen Haus- und Primärärzten auf der Basis von BAG/ Einzelpraxis in einer zentralen Assistenzservice-Immo-bilie anbietet. Die Rolle muss eine professionell gebildete Service-Gesellschaft übernehmen, die die Verwaltung der übergeordneten hausärztlichen überörtlichen und Standortbedürfnisse übernimmt. Nutzer können die einzelnen Praxen oder auch Berufsausübungsgemeinschaften sein oder eine Kombination von beiden.

Im Hinblick auf eine immer älter und immobiler werdende Gemeinschaft muss diese Arbeitsorganisation eine IT-Basis haben, Leitlinien gestützt sein und alle pflegerischen und sozialamtlichen Vernetzungsstrukturen umfassen.

Insoweit verlangt der Sachverständigenrat von den Kommunen eine Vernetzung auch im Bereich Sozialamtstrukturen, mit Pflege und Hausarztebene. Dies ist die Aufgabe der neu zu gründenden Assistenzservice-Gesellschaften für den hausärztlichen Sektor.

Vielen Ärzten ist immer noch nicht klar, dass es verbindlich beschlossen ist, dass die landesweiten, fachbezogenen Vergütungsstrukturen im Stufenprozess durch spezifische, regional und vertikal vernetze Versorgungsstrukturen abgelöst werden sollen.

Es ist kein plötzlicher "Entweder oder Prozess", sondern ein stufenweiser Prozess von nebeneinander existierenden Vergütungsformen. Ist es doch einer der Gründe, wieso der Gesetzgeber an hausärztlichen Versorgungsstrukturen interessiert war, die über Direktverträge des Hausarztverbandes organisiert waren. Im Gegensatz zu den KV´en ging es dem Gesetzgeber um eine anzustoßende, konkrete Flexibilisierung von Lernprozessen.

Die Verzahnung von Facharzt-Direktverträgen mit Hausarzt-Direktverträgen, wie sie jetzt in Baden-Württemberg von MEDI und vom Hausärzteverband mit den Kardiologen und anderen Fachärzten praktiziert wird, ist ein Ausschnitt dieser gesamtgesellschaftlichen Entwicklung.

Hausarzt-Nachwuchsmangel - ungeplanter Auslöser des not wendigen regionalen Versorgungs neuordnungsprozesses

Aus der Sicht des Gesetzgebers und der Landkreise/ Kommunen ist der unmittelbare Handlungsbedarf zur Kompensation des Hausärztemangels und der Schaffung neuer Arbeitsplätze für den hausärztlichen Nachwuchs drängender als die Einführung regionaler integrierter Versorgung.

Insbesondere die Engpässe bei der Überlastung der lokal verbleibenden Hausärzte durch den Zustrom nicht nachzubesetzender Zulassungen werden als kommunale Schlüsselaufgabe gesehen. Die anderen Integrationsprozesse werden von der Kommune nicht primär als eigene angesehen, sondern als Aufgaben der betroffenen Gruppe. Die Kommune hat grundsätzlich kein Interesse daran, sich durch Veränderungsprozesse dem Unmut von Ärzten auszusetzen, die sich zum jeweiligen Zeitpunkt nicht gern einem Veränderungsprozess unterziehen wollen.

Kommunale Priorität: Hausärztliches Nachwuchsproblem und lokales hausärztliches Überlastungsproblem professionell lösen