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Konkrete Handlungsansätze zur Zukunftssicherung der hausärztlichen Versorgung in unterversorgten Gebieten

Ein Dialogpapier primär für Hausärzte Ü-55 zur Weitergabe an ihren Bürgermeister, Landrat, Kommunalrepräsentanten ihrer Niederlassungs-Region

Hintergrundinformationen für regional gesundheitspolitisch Verantwortliche und Verantwortungsträger im Krankenhausbereich und bei den Krankenkassen

Die Autoren dieses Artikels sind Seniorpartner der Sozietät Broglie, Schade & Partner GbR und Träger des Instituts für hausärztliche Versorgungsformen.

Frau Rechtsanwältin Stefanie Pranschke-Schade ist verantwortliche Autorin des Handbuchs für das Gebührenrecht, EBM/GOÄ im Medical Tribune Verlag und seit 20 Jahren Justitiarin des Hausarztverbandes Rheinland-Pfalz.

Rechtsanwalt H.-J. Schade ist Spezialist für Modelle ärztlicher Kooperationen/ Berufsausübungsgemeinschaften. Daneben ist er Lehrbeauftragter für ambulant-stationäre Schnittstellenversorgung im Lehrgang "Gesundheitsmanagement" der Fachhochschule Gießen-Friedberg.

Einleitung

Die Situation des Engpasses hausärztlicher Versorgung auf dem Lande und in sozial schwachen Ballungsgebieten beruht auf einer Bündelung verschiedener Faktoren und falsch eingeschätzter Entwicklungen.

Ein Beispiel ist die Situation des Ostalb-Kreises in Baden-Württemberg (vgl. Anlage).

Dazu gehört, dass seit 15 Jahren die hausärztliche Berufstätigkeit in Deutschland wie in vergleichbaren Volkswirtschaften auch keinen hohen innerärztlichen Stellenwert hat. Entsprechend defizitär war und ist die Ausbildung an den Universitäten und in den Krankenhäusern.

Gleichzeitig kam in Deutschland eine extrem die Landesärztekammern lähmende berufspolitische Auseinandersetzung hinzu, in der sich der Facharzt für Allgemeinmedizin von der Weiterbildung in der inneren Medizin trennte. Folge waren unterschiedliche Weiterbildungsgänge in den einzelnen Landesärztekammern der Bundesländer, die - aus Sicht des Nachwuchses - weiter zur Unattraktivität des Hausarztberufes beigetragen haben.

Statistische Ausgangslage

Ausweislich der Statistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Jahr 2008 kam es in diesem Jahr zu einem Abgang von 2.480 Hausärzten. Gleichzeitig war ein Brutto-Zugang von 1.890 Hausärzten zu verzeichnen.

Es kam in der Bundesrepublik zum ersten Mal zu einem Netto-Abgang nicht nachzubesetzender Hausarztfunktionen von 590 Zulassungen.

Das durchschnittliche Abgabevolumen der nächsten fünf Jahre wird aufgrund der absehbaren demographischen Entwicklungen pro Jahr sogar bei 2.500 Ärzten - geschätzt - liegen.

Die relevante Zahl von Anerkennungen von Facharztbezeichnungen für den Hausarztsektor liegt im Jahre 2008 bei 1.236 Ärzten in der Gesamtzahl, davon sind wiederum 723 Frauen.

Die geringe Anzahl von überhaupt verfügbaren hausärztlichen Weiterbildungsabgängern dürfte die nächsten fünf Jahre anhalten.

Diese Entwicklung zeichnet sich bereits seit dem Jahr 2006 ab, in dem es zu einem Totalzugang von 1.385 Hausärzten kam, davon damals noch 488 Frauen. Der Frauenanteil steigt zunehmend.

Besonderheiten der Entwicklung der letzten Jahre

Das historisch tradierte freiberufliche Rollenbild einer hausärztlichen Einzelpraxis prägt immer noch die Diskussion und den Erwartungshorizont an das Niederlassungsverhalten der Zukunft. Dies entspricht jedoch nicht mehr der Erwartung an die Zukunft.

Lange haben sich die Kassenärztlichen Vereinigungen und die jeweiligen Landesärztekammern damit getröstet, dass eine noch immer ausreichende Menge niedergelassener Ärzte statistisch dem Markt zur Verfügung stehe.

Die Zukunft der Medizin ist weiblich

In Zukunft ist aber beim Nachwuchs mit 60% Ärztinnen zu rechnen, die Familienwunsch und Familienbindungen haben. Deren Lebensentwurf ist von der Vollzeitarbeitsfähigkeit und in der Flexibilität der Auswahl ihres Berufsortes nicht vergleichbar mit der unternehmerischen Flexibilität eines tradierten Hausarztes vor 20 Jahren. Damals herrschte in der Bundesrepublik dazu noch eine relative Gleichwertigkeit der Wirtschaftsverhältnisse und es herrschte das gesellschaftliche Rollenbild vor, dass ein männlicher Akademiker eine Frau ehelichte, die aus dem Bereich der Heil- und Hilfsberufe stammte und keine eigene vollwertige Berufsvorstellung hatte. Das hat sich innerhalb der letzten 10 Jahre radikal geändert.

Hausärztinnen an Standort und Berufsstruktur des Ehepartners gebunden

Die jetzt 60% präsentierenden Hausärztinnen haben von der soziologischen Struktur her im Durchschnitt akademische Lebenspartner.

Diese arbeiten oft in einer privilegierten wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Funktion in Premiumstandorten mit hoher Bildungs-Infrastruktur, hohem Freizeitwert und optimalen Berufstätigkeitsmöglichkeiten für das gleichzeitig berufstätige Ehepaar. Diese Ausgangssituation prägt das Niederlassungsverhalten nachhaltig.

Wunsch nach Anstellung überwiegt

In Zukunft werden zum überwiegenden Teil Angestelltenfunktionen von Seiten der Ärztinnen gewünscht, die einer exakt kalkulierten Teilzeitfunktion Rechnung tragen.

Das Wohn- und Schulungsumfeld für die Kinder sollte sich zudem ausschließlich in einem bildungsstarken Kontext eines Premium Wohn- und Arbeitsstandortes befinden.

Ländlicher Raum steht vor totaler Neuordnung der Hausarztfunktionen

Damit kommt für 20% der so gebundenen Ärztinnen maximal eine Teilzeitfunktion durch berufliche Pendelstrukturen auf dem Lande oder in sozial schwachen Ballungsgebieten in Frage.

Zu einer ähnlichen Einschätzung wird man bei den heutigen Männern kommen. Sie sind mit einem gleichzeitig beruflich tätigen weiblichen Ehepartner liiert, der wiederum Wert darauf legt, dass sich Ausbildung und Wohnstruktur der Kinder in einem Premiumstandort befinden.

Da auch die männlichen Ärzte somit zeitlich extrem Rücksicht nehmen müssen auf die gleichzeitig berufstätige Partnerin und daraus resultierende häusliche Pflichtenstellungen gegenüber Kindern, kommt auch hier ein Umzug auf das Land oder in sozial schwache Ballungsgebiete meist nicht mehr in Frage.

Die entsprechenden Untersuchungen sind wurden durchgeführt in den Arbeiten der Bertelsmann-Stiftung und in den Analysen der Landtage zu den Auswirkungen des demographischen Wandels.

Damit bricht das Modell der Übernahme einer Einzelpraxis oder einer (kleinen) Gemeinschaftspraxis durch die künftige Hausarztgeneration (weiblich/männlich) in sich zusammen.

Auch Niederlassungsprämien, wie sie das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in Nordrhein-Westfalen in Aussicht stellt, sind vor diesem Hintergrund illusionär, weil sie nicht die Bedürfnisse der jungen Generation berücksichtigen.

Schlussfolgerungen aus der nicht mehr existenten Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in der Bundes republik

Im Rahmen des demographischen Wandels der letzten 20 Jahre hat für alle Akademikerkreise eine Abwanderung aus dem ländlichen Raum stattgefunden.

Dies hat gleichzeitig auch die nicht mehr mit industriellen Arbeitsplätzen gesegneten Ballungsgebiete mit sozial schwachem Hintergrund getroffen.

Das ursprüngliche Hausarzt-Rollenbild ging jedoch von einer Treuhänder- und Zuwendungsfunktion für eine intakte Gesamtfamilie mit einer gewissen Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in der Bundesrepublik aus.

Aspekte des ländlichen Raums

Im ländlichen Raum findet sich immer stärker eine überwiegend sozial schwächere Bevölkerung, steigend auch über 70 Jahre.

Immer mehr Menschen werden dabei immobil und leiden gleichzeitig an mehreren Krankheitsbildern.

Ab 75 Jahren kommt es zu extremen Einschränkungen der Selbstständigkeit bis hin zur stationären Ebene und Kurzzeitpflege.

In sozial schwachen Ballungsgebieten wird diese Beschreibung verstärkt durch die ethnische Segregation. Dort findet sich nicht nur eine wachsende Anzahl alleinstehender älterer Menschen mit Migrantenhintergrund, sondern auch eine steigende Zahl von Menschen, die - je nach ethnischem Hintergrund - zusammen wohnen und eine hohe Zahl von Kindern und Jungendlichen mit erheblichen gesundheitlichen Problemen verzeichnen.

In den Kerngebieten von Ballungszentren findet sich darüber hinaus eine überproportionale Anzahl deutsch sprechender, allein stehender Mütter mit Kindern.

Neuartige Komplexität der Hausärztlichen Aufgaben

Diesen völlig veränderten Herausforderungen im sprachlichen Umgang in der Fähigkeit mit der Vertrautheit mit dem Alter ist die Nachwuchsgeneration der Hausärzte nicht mehr in der Lage zu begegnen. Ihnen fehlt ein intaktes, sie motivierendes Rollenbild.

Notwendig: Neue Arbeits- und Verwaltungs strukturen für Hausarzt-Gruppen

Die Antwort kann insoweit nur in einer völlig andersartigen von einer größeren Berufsausübungsgemeinschaft oder größerem Arbeitsorganisation getragenem Gesamtkonzept liegen, in dem es Fachleute für die einzelnen medizinischen Krankheitsbilder der beteiligten Personen gibt wie Diabetes, Asthma, onkologische Fragestellungen, Herzinsuffizienz, Suchtprobleme, gerontologische Fragestellungen bei Depressionen etc.

Ferner wird es notwendig sein, die in stärkerem Maße immer immobiler werdende ältere Gesellschaftsgruppe mit systematischen präventiven Hausbesuchsstrukturen auf delegativer Basis zu betreuen.

Kommunale Beteiligung notwendig: Schlussfolgerungen aus dem demographischen Wandel mit den Engpässen in der hausärztlichen Versorgung kombinieren

Von etwa 2.500 Praxisabgaben insgesamt pro Jahr kommen im ländlichen Raum grob 833 Praxisabgaben p. a. auf den Markt. Die gleiche Menge liegt in sozial schwachen Ballungsgebieten vor.

Nur in überversorgten, hoch attraktiven Premium Wohn- und Arbeitszentren finden Hausärzte immer noch Möglichkeiten, um auch in Zukunft primär auf Angestelltenbasis tätig zu sein.

Von 10 Praxisabgaben können auf dem Land nur 2 Praxen nachbesetzt werden

Hier konzentrieren sich auch das Mengenangebot von Medizinischen Versorgungszentren der Krankenhäuser, Investorengruppen und die Mehrzahl des ärztlichen Nachwuchses

Zu konstatieren bleibt damit, dass im ländlichen Raum und in sozial schwachen Ballungsgebieten nur noch damit gerechnet werden kann, maximal 20% der auf den Markt kommenden Praxisabgaben zu besetzen.

Erweiterter inhaltlicher Tätigkeitsbereich des Hausarztes

Gleichzeitig wird durch das Älterwerden der primär sozial schwachen Teile der Bevölkerung ein höherer medizinischer Leistungsbedarf evident. Diese im Vergleich zur Vorgeneration älter werdenden Personen entwickeln dauerhaft zu betreuende, multimorbide Krankheitsbilder, die die bisherige Hausarztpraxis mit ihrem tradierten, akut betreuenden Ansatz nicht kannte.

Zu lösen: Höhere Betreuungs- Intensität des Patienten

Verkürzt bedeutet dies, statt 4 Kontakte pro Quartal benötigt die älter werdende Gesellschaft, die immobiler wird, auf dem Lande eine Dauerbetreuung pro Quartal mit insgesamt sechs Kontakten, unabhängig von der Fragestellung, ob dies im überwiegenden Maße auch persönlich durch Hausärzte zu absolvieren ist.

Wenn es aber, wie die Universität Greifswald für das Land Mecklenburg-Vorpommern wissenschaftlich dargestellt hat, zu einer 20%-igen Erhöhung der Betreuungsleistungen für eine älter werdende, sozial schwache Bevölkerung kommt, aber 80% der frei werdenden Sitze nicht nachbesetzt werden können, entsteht eine paradoxe, aber von der Kommunalpolitik, den Krankenkassen und den Ärzten zu lösende Aufgabenstellung.

Dramatischer Anstieg von Patienten bei verbleibenden Hausarztpraxen

Die verbleibenden Patienten der nicht besetzten Praxen werden versuchen, weiter betreut zu werden von den noch vorhandenen Hausärzten und ggf. durch Krankenhäuser.

Auf dem Lande haben die Hausärzte aber schon jetzt das wohl größere Angebot an Patientenmengen zu bewältigen im Vergleich zur Stadt.

Dadurch, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Höchstgrenzen für die Behandlungsmöglichkeiten (Fallzahl bezogen) durch Hausärzte entwickelt haben, entsteht die paradoxe Situation, dass faktisch von dem verbleibenden Rest der Hausärzte insgesamt 100% mehr Leistung in den Risikogebieten stufenweise innerhalb eines Abgabeprozesses von einem von fünf bis zehn Jahren zu erwarten ist.

Der freiberufliche Engpass liegt darin, dass die Arbeitsorganisationen der Einzelpraxis, die Delegations- und Vergütungsmöglichkeiten für eine größere Patientenanzahl juristisch, bewusstseins- und vergütungsmäßig nicht geregelt sind.

Probleme der Mehrbelastung der Hausarztpraxen von Experten erkannt, aber politisch nicht klar thematisiert

Das Sondergutachten 2009 für hausärztliche Versorgung der Zukunft von Prof. Gerlach, Frankfurt, (www.svr-gesundheit.de) hat diesen Konflikt thematisiert; Versuchskonzepte für delegative Versorgungsstrukturen wurden von Lehrpraxen verschiedener hausärztlicher Fakultäten wie u. A. Prof. Szecseny, Heidelberg, in Angriff genommen.

Der Konflikt liegt darin, dass zwar die entsprechende Personengruppe zur Versorgung chronisch kranker Menschen vom Ausbildungscurriculum entwickelt wurde, aber zurzeit im Wesentlichen im ärztlichen Gebührenkatalog EBM keinen Niederschlag im Sinne einer adäquaten Vergütung findet.

Abgebergeneration über 55 Jahre individuell überfordert

Gleichzeitig ist die Mehrzahl der Praxisinhaber über 55 Jahre von der inneren Struktur nicht darauf ausgerichtet, einen in sich völlig veränderten Arbeitsablauf mit delegativen Strukturen bewältigen zu können.

Tiefgreifender Rollenkonflikt Zuwendung versus Delegation

Das psychologisch tief sitzende und sozial wertvolle Rollenbild eines sich umfassend um jeden Kontakt kümmernden Hausarztes, der gleichzeitig die gesamte psychosoziale Situation der Patienten berücksichtigt, gestattet es innerhalb kürzerer Zeit kaum in der Einzelpraxis ein völlig neues, delegatives Rollenbild einzuführen.

Die Abkehr vom hinwendungsorientierten, immer betreuenden Hausarzt hat extrem hohe emotionale Aspekte und bedarf deshalb einer sehr starken Neustrukturierung.

Unterstützung für Pilotprojekte in der Fläche

Eine solche Neustrukturierung kann nur dann stattfinden, wenn in den Konfliktregionen völlig andersartig konstruierte, innerhausärztliche Berufsausübungsgemeinschaften entstehen, die im Rahmen von Arbeitsteilung und Delegation diese Dinge angehen.

Freiberufliche Ärzte benötigen externe, neutrale Unterstützung

Dies kann nur dadurch stattfinden, dass mit den Organisationsaufgaben vertraute Experten nicht nur die Organisationsstruktur entwerfen, sondern sie auch kontinuierlich betreuen und die auftauchenden Organisationsfragen sowie die Abstimmungsfragen zwischen Gesellschaftern, die bisher nicht eng zusammen gearbeitet haben, lösen.

Lösung:
Hausarzt-Assistenz-Service GmbH

Dies verlangt unter Beibehaltung der tradierten Standorte darüber hinaus die Entwicklung neuer zentraler Dienstleistungen und Standorte, wo all die neuen, gemeinsam zu bewältigenden Strukturen positioniert werden.

Psychologische Aspekte der Heranführung niedergelassener Ärzte und ihrer Mitarbeiter, der Bevölkerung und ihrer Repräsentanten an die neue Wirklichkeit in Konfliktgebieten

Eine Diskussion über die Schuldfrage der aktuellen Situation ist kontraproduktiv. Sie würde ausschließlich zu Rechtfertigungen und Verdrängung führen.

Erster Analyse-Schritt:
Runder Tisch "Hausärztliche Unterversorgung"

Nichts desto weniger haben sich die Politik der Landesgesundheitsminister, der KBV und verschiedener Gesundheitsministerien sowie Repräsentanten des Landkreistages darauf verständigt, in allen Konfliktregionen Gesundheitskonferenzen und Runde Tische durchzuführen.

Würde es dabei zu einer offenen Diskussion der anstehenden Konflikte kommen, käme es sicherlich zu massiven Schuldzuweisungen und monetären Erwartungen an Kommunen und Landkreise (vgl. KBV-Erwartung kommunaler Finanzierung von neuen Immobilien und Servicestrukturen).

Welche Personengruppen/ Meinungsbildner einer Region haben schon Problembewusstsein?

Aufgrund der innerärztlichen Berichterstattung (Ärztezeitung, Deutsches Ärzteblatt, Zeitschrift Arzt und Wirtschaft, Zeitschrift Medical Tribune) hat sich innerhalb der Abgeber ab 55 Jahren das Bewusstsein etabliert, kaum noch die Praxen abgeben zu können.

Problem der 200% Praxis - Mehrbehandlungsbedarf

Umgekehrt ist ihnen nur zum Teil bewusst, dass es gleichzeitig durch die frei werdenden Patientenmengen und die Veränderung der Betreuungsaufgaben quasi zum Abschluss ihres Berufslebens es zu einer Verdoppelung ihrer Aufgabenstellung in der hausärztlichen Betreuung kommt (200% Praxis = 100% Mehrarbeit als bisher).

Auch Initiativärzte/ Gemeinschafts- Praxisgründer oft überfordert

Sich der Aufgabe einer Neuordnung der hausärztlichen Strukturen zu stellen, ist für ca. 20% der niedergelassenen Hausärzte, die selbst eine Funktion als Gesellschafter in Gemeinschaftspraxen haben, denkbar.

Diese Gruppe hat sich schon frühzeitig mit einer sinnvollen Arbeitsteilung auseinander gesetzt, um die Patienten durch arbeitsteilige Strukturen schneller, effektiver und kompententer bei ständig steigendem medizinischem Wissen optimal versorgen zu können.

Diese Praxisinhaber sind auf der einen Seite den Chefärzten öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser im Rahmen von deren Zuweiserpflege bekannt, sie nehmen aber auch oft schon aktiv am gesellschaftspolitischen, lokalen Leben teil.

Gleichzeitig wissen oft erfahrende Apotheker, welche Ärzte bereit sind, neue Wege zu gehen.

Diese Arztgruppe ist aber überfordert, wenn es darum geht zu prüfen, wie abgebenden Praxen noch ein ideeller Wert zu zahlen ist, wenn gleichzeitig auch eine völlige Umstrukturierung der Arbeitsschritte innerhalb einer solchen Praxis erfolgen muss. Hier fehlt es an Wissen und an Experten-Know-How, um neue Projekte anzugehen.

Jüngere Hausarztgeneration U 35 - U 55

Inhabern jüngerer Hausarztpraxen zwischen 35 und 55 Jahren wiederum ist das Problem bekannt. Sie haben aber in der Illusion der Weiterführung von Einzelpraxen in ihre Standorte investiert und suchen nach entsprechenden psychologischen, berufs- und steuerrechtlichen, organisatorischen Lösungen, wie sie an den Veränderungen der Hausarztpraxis teilhaben können.

Erster Schritt: Informelle Vorklärungsgespräche

Faktisch bedeutet dies, es ist im Rahmen informeller Strukturen notwendig, am besten angeregt durch Einladungen von Bürgermeistern, Wirtschaftsförderung regionale Projektgruppen zur Vorbereitung von runden Tischen zu gründen, an denen ausgewählte, motivierte unternehmerische Ärzte und Meinungsbildner aus den Bereichen wachsender Gemeinschaftspraxen, führender, großer Einzelpraxen und von Praxisabgebern teilhaben.

Prüfen:
Ergänzungspartner Apotheker

Ergänzt werden sollte eine solche Arbeitsgruppe durch einen führenden Apotheker mit der Bereitschaft, dass er im Bereich der Infrastruktur der häuslichen Betreuung/ Medikamentenversorgung, etc. bereit ist, seine Organisationskraft und seine Infrastrukturen mit einzubringen.

Innerärztliches, privilegiertes Rollenverständnis

Niedergelassene Ärzte möchten einerseits ihre individuellen ärztlichen Privilegien gegenüber anderen Gruppen nicht aufgeben, möchten aber andererseits so weit wie möglich selbst keine eigenen Investitionen in die Zukunft tätigen.

Klinikeinfluss zurückhaltend darstellen

Indirekt könnte über den Chefarzt die innere Abteilung eine Klinik auch in die Vorgespräche zur Vorbereitung runder Tischer eingebunden werden.

Entscheidend ist aber, dass die Klinik immer noch oft als massiver Mitwettbewerber im niedergelassenen Bereich empfunden wird.

Die Kommune kann sich zur Koordination entsprechend erfahrener externer Spezialisten aus den Bereichen Abrechnung, Steuerberatung, Recht und Praxisorganisation bedienen, die sich mit dem Thema neuer hausärztlicher Versorgungsstrukturen schon vertraut gemacht haben.

Repräsentanten der Landesärztekammern und der Kassenärztlichen Vereinigungen sind zum Teil bisher nur mit den Themen in der konkreten Ausgestaltung vertraut.

In den Vorgesprächen wäre zu prüfen, ob die ausgewählten Multiplikatoren der Gesamteinschätzung zukünftiger Bedürfnisstrukturen zustimmen. Im Zustimmungsfall könnte ein Grobkonzept mit den niedergelassenen Ärzten entwickelt werden, das sich in mehrere Teilbereiche teilt.

Grobkonzept: Ergebnis einer lokalen Hausarzt Interessen- und Bedürfnis-Analyse

Bevor es zu einem Grobkonzept kommt bedarf es einer sorgfältigen und individuellen Analyse der Wünsche und Vorstellungen aller betroffenen Hausärzte einer Problem-Region.

Dies gilt für die Hauptbetroffenen, die Hausärzte Ü-55. Sie sind oft gleichzeitig in Gemeinschaftspraxen mit jüngeren Kollegen eingebunden.

Die Generation U 35 - U 55 ist von der Abgabeplanung eines Kollegen immer mit betroffen durch Vertretung im Krankheitsfall, Urlaub, Notfall- und Bereitschaftsdienst. Es ist ein extrem enges Beziehungssystem, das es mit hoher Vertrautheit mit den Bedürfnissen des Berufsstandes zu analysieren und zusammen zu fassen gilt, um ein Grobkonzept im Ansatz vorzubereiten.

Grundüberlegung
Arbeitsorganisation und Vergütung verbleibender Ärzte bei steigenden Patientenzahlen/ intensiverer medizinischer Betreuung
Die 200%-Praxis

Ein wesentlicher Gedanke aus der Nicht-Nachbesetzbarkeit vieler abzugebender Praxen ist die Auswirkung auf die bestehenden Praxen.

Hier wäre in Zusammenarbeit mit einem Institut für Allgemeinmedizin (bspw. den Instituten von Prof. Gerlach, Prof. Szecsenyi et al.) den Hausärzten eine neue arbeitsteilige Struktur mit qualifizierten Versorgungsassistentinnen an die Hand zu geben.

Musterstrukturen sind in der Literatur dargestellt und erste Erfahrungen können vermittelt werden.

Notwendig ist hier, dass mehrere Praxen - im Einzelfall verbunden durch eine Berufsausübungsgemeinschaft - sich dieser Aufgabe annehmen.

Entsprechende Erfahrungsgrundlagen können hier vom Institut für hausärztliche Versorgungsstrukturen angeboten und mitbetreut werden.

Bildung übergreifender Berufsaus übungsgemeinschaften initiieren - Praxisabgeber sanft integrieren

In einem weiteren Kommunikations- und Ausbildungsschritt sind den verbliebenen niedergelassenen Ärzten im Hausarztbereich die Modelle darzustellen, die es einerseits expansionswilligen, freiberuflichen Ärzten ermöglichen, Nachwuchsärzte und Praxisabgeber zu integrieren, so dass sichergestellt ist, dass die neuen vertieften Aufgaben der Versorgung der Bevölkerung sowohl von der Menge der Patienten her als auch vom medizinischen Inhalt her einer Kompetenzbetreuung sichergestellt werden.

In der Literatur wird deshalb eine überörtliche Sozietät mit einem zentralen Standort empfohlen, der zwischen 5 - 8 Hausärzte umfassen soll.

Wichtigste Hilfestellungen zunächst ausschließlich für künftige Abgeberpraxen zwischen 55 und 68 Jahren - Ü-55 Hausarzttransformationskonzept

Am Beispiel der Arbeitsunterlagen des Modellprojektes Ostalb wird deutlich, dass der stärkste Engpass der hausärztlichen Versorgung im ländlichen Bereich nicht bei den Ober- und Mittelzentren besteht, sondern in der Peripherie in Orten zwischen 3.000 und 10.000 Einwohnern und in deren geografischem Einzugsgebiet. (siehe Anlage)

Hier finden sich im Umkreis von etwa 20 Kilometern oft 5-9 hausärztliche Abgeberpraxen, gegebenenfalls ergänzt durch Frauenarzt- und Kinderarztpraxen, von denen 20% einen Nachfolger innerhalb der Familie oder der Verwandtschaft finden.

Das Ziel des Ü-55 Transformationskonzeptes liegt darin, unter Aufbauunterstützung der beteiligten Kommune und des beteiligten Landkreises eine regionale Managementgesellschaft zu bilden, die gegebenenfalls im Landkreis an drei oder vier identifizierten Konfliktzonen ihre Arbeit aufnimmt. Der Arbeitstitel der Projektgesellschaft könnte lauten:

Ziel: Individuelle Hausarzt- Assistenz-Service Gesellschaften

Aufgabe ist es, nach Vorgesprächen mit den Entscheidungsträgern der Region unter Führung des Landrats zwei Basic-Schlüsselstrukturen zu entwickeln.

Basic Schritt 1

Die Bildung einer überörtlichen Hausarztgemeinschaftspraxis, bestehend ausschließlich aus Hausärzten ab 55 Jahren. Dabei sollte gegenüber allen anderen etablierten Ärzten im Alter zwischen Ü-35 bis Ü-55 keinerlei Konkurrenz entstehen und keine Immobilieninvestitionen und Patientenströme gefährdet werden.

In dem vom Anwaltsbüro Broglie, Schade & Partner GbR entwickelten Modell der Bildung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft für Hausärzte bleibt es juristisch, steuerlich und wirtschaftlich bei der Bildung einer neuen Gesellschaft und gleichzeitig bei der Beibehaltung der alten Praxisstandorte und der bisherigen Eigentums-, Miet-, Personal-, Umsatz- und Gewinnstrukturen und der alten Steuernummer.

Privatpatienten können weiter von der Altstruktur behandelt werden; gleiches gilt für die Abrechnung im IGeL-Bereich.

Zwei Handlungsmodelle: Überörtliche Praxisgemeinschafts strukturen oder überörtliche Berufs ausübungsgemeinschaft (ÜBAG)

In ÜBAG-Modellen werden im Außenverhältnis die vertragsärztliche Behandlung von Patienten entsprechender Strukturen von KV und EBM und entsprechende Hausarztdirektverträge zusammengefasst, wie sie in Baden-Württemberg MEDI und der Hausarztverband geschlossen haben.

Die im Verhältnis der Patientenzahlen eingebrachten ideellen Werte werden der Gesellschaft zur unentgeltlichen Nutzung als wieder teilbares Betriebsvermögen zur Verfügung gestellt.

Der Vorteil dieser Gestaltung liegt darin, dass im Rahmen des Zusammenarbeitsmodells einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (ÜBAG) wechselseitig die einzelnen Standorte zwischen den Ärzten mit unterschiedlicher Spezialisierung mitgenutzt werden können.

Insoweit können Hausärzte mit Schwerpunkten und Sonderausbildungen in den Bereichen Geriatrie, Onkologie, Palliativmedizin, Herzinsuffizienz, Diabetes, Gastroenterologie, Proktologie, Phlebologie ihr Wissen abrechenbar der gesamten Gruppe zur Verfügung stellen.

Die Ärzte müssen Absprachen treffen, wie sie die Arbeitsteilung untereinander honorieren.

Ferner kann man mit der Hilfe der beteiligten Kommune darüber hinaus einen Zentralstandort (Ergänzende Assistenz-Gesundheits-Serviceimmobilie) ausbauen für die neue Aufgabe wie Häuslichkeitsbetreuung und bettlegerische Patienten durch ausgebildete, den Hausarzt entlastende Versorgungsassistenten.

Gemeinsam können Hausärzte von der ÜBAG angestellt werden, die die Kollegen über 55 Jahre bei Urlaub, Krankheit, Fortbildung, Not- und Bereitschaftsdienst entlasten. Gleichzeitig kann wechselseitig eine bessere Personalverflechtung mit der internistischen Abteilung eines Regional-Krankenhauses aufgebaut werden.

Übergabepreis auch bei Nichtnachfolge gewährleisten

Die Hausarzt Assistenz Service Gesellschaft verpflichtet sich, in jedem Fall eine ideelle Ablösesumme zu zahlen, auch bei nicht möglicher persönlicher Praxisnachfolge.

Die Comunomed-Managementgesellschaft stellt bei einer Bürgschaft oder Finanzierungsfrage sicher, dass jede Abgeberpraxis einen Preis von beispielsweise 50.000,00 Euro erhält, wenn sie bei der Abgabe 1.000 Kassenpatienten der Gesellschaft zur Weiterbetreuung überlässt. Ziel ist es, in jedem Falle die freiberufliche Lebenslage des Abgebers auch ökonomisch zu würdigen.

Basic-Schritt II:
Planung und Stufenausbau einer Hausarzt-Assistenz-Service-Immobilie

Nach Absprache mit den betroffenen Kommunen wird ein Zweckverband "Gesundheit" gebildet, der an den mit den Kommunen abgestimmten Standorten des Peripheriebereiches (außerhalb eines Mittelzentrums) eine Gesundheitsimmobilie plant. Im ersten Bauabschnitt ist möglicherweise nur ein einzelnes Mitglied der hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft an diesem neuen Standort Dauernutzer.

Die anderen Ärzte der Sozietät haben aber das Recht, dort gegebenenfalls im Wechsel bis zu 13 Stunden pro Woche und pro Zulassung tätig zu sein.

Damit entsteht zentral in einem Konfliktgebiet eine dauerhaft besetzte hausärztliche Immobilie, die von Montag bis Samstag von 7:00 bis 20:00 Uhr geöffnet hat. Sie stellt einen eigenen Not- und Bereitschaftsdienst auf freiberuflicher Grundlage.

Dies bedeutet wiederum pro Tag eine Öffnungszeit von 13 Stunden oder bei 6 Tagen in der Woche von Montag bis Samstag 78 Servicestunden für die gefährdete Region.

Die Mitnutzungsmöglichkeiten hausärztlicher Standorte sind von Anfang an von der Hausarzt-Assistenz-Service-Gesellschaft so zu kalkulieren, dass sie eher symbolischen Charakter für die Hausärzte haben, die ihre eigenen Standorte weiter betreiben. Die Nutzung für die eingerichteten Infrastrukturen darf zu keiner Zusatzbelastung führen.

Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft erhält im Gegensatz zur Einzelpraxis einen 10-prozentigen Zuschuss nach vertragsärztlichen Vergütungsregeln. Das sind bei einem so genannten Regelleistungsvolumen pro Zulassung und Hausarzt von 150.000,00 Euro 15.000,00 Euro, die einer beteiligten Abgeberpraxis als ökonomischer Vorteil automatisch zur Verfügung stehen.

Die Altstandorte können je nach Alter des Abgebers später aufgelöst werden und die übernehmende gemeinsame Arztstruktur hat für Nachwuchs affine Arbeitsplätze für Frauen im Teilzeitbereich geschaffen. Diese sind dann in der ergänzenden Zentralimmobilie angesiedelt. Weiterhin sind weitere wichtige geografische Standorte der hausärztlichen Verbundregion in Absprache mit den Hausärzten und den Kommunen weiter zu erhalten und auszubauen.

Offenes System für alle Interessenten

Später ist es zielführend, einen Kern interessierter Ärzte, die expandieren wollen, zu bilden, der sich mit weiteren Abgebern und Einzelpraxen, die bereit sind, sich zu integrieren, auseinander setzt.

Aufgabe des Instituts für hausärzt- liche Versorgungsstrukturen

Nach der hausärztlich lokalen Bedürfnisanalyse und Interessenlage kommt es zu individuellen Grobkonzepten.
Die komplexen Modelle sind darzustellen und mit den regionalen Steuerberatern und finanzierenden Banken zu diskutieren. Entscheidend ist, dass die Banken einer Abtretung von Einnahmestrukturen zustimmen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen bisher den einzelnen Praxen zufließen. Diese müssen - unter der Schaffung neuer Sicherheiten - einer überörtlichen Sozietät zugeordnet werden.

Diese bewährten Modelle inklusive ggf. steuerlicher Sonderfragen müssen so dargestellt und abgeklärt werden, dass die niedergelassenen Ärzte anhand von Musterverträgen und Diskussionen mit den Steuerberatern bereit sind, sich diesem Veränderungsprozess offen zu zeigen.

Unterstützung von Kreiskliniken Regional tätige Klinikgruppen

Die Zurverfügungstellung von Krankenhausärzten mit Nebentätigkeitsgenehmigung von Seiten der inneren Abteilungen von Kliniken des öffentlichen und sonstigen Sektors können hier sehr hilfreich sein.

Entscheidend ist zu diesem Zeitpunkt auch die Bereitschaft von Krankenkassen, neue Versorgungsmodelle mit Versorgungsassistentinnen und neuartigen, intensiveren Versorgungsstrukturen mit Krankenkassen zu besprechen.

Unterstützende Modelle der Krankenkassen

Die Krankenkassen haben die Möglichkeit, im Rahmen Direktverträgen neuartige Systeme zu unterstützen. Vom Grundsatz her sind hier auch die Kassenärztlichen Vereinigungen mit zu integrieren, die in der Vergangenheit berufspolitische Vorbehalte gegen solche Verträge hatten.

Berechnung

Die Art, wie diese Gelder mit den bisherigen Einnahmen aus der Kollektivversorgung verrechnet werden können, wurde Ende 2009 kollektivvertraglich geregelt.

Bei der Veränderung wird es darum gehen, dass Landräte und Bürgermeister der Konflikt-Regionen symbolisch die Interessen der Patienten nach außen kommunizieren und die Ärzte, insbesondere die Ü-55-Ärzte, auffordern, einen Schritt zu gehen, der den Ärzten selbst, den Patienten und der regionalen sozialen Gemeinschaft hilft.

Dieser Prozess kann primär in Einzelgesprächen und kleinen Zirkeln gelöst werden, nicht aber in großen Aussprachen, bei denen erfahrungsgemäß nur alte Positionen ritualisiert wiederholt werden und bestehende Angststrukturen gegenüber Krankenhäusern, Krankenkassen etc. vertieft werden.

Zentraler Ergänzungsschritt:
Die aus fertigen Bauteilen oder Stahlbau bestehende, den Praxisstandort ergänzende Assistenz-Immobilie, die mehrstufig zeitlich wächst

Der zentrale psychologische Engpass gegenüber Ärztehäusern der tradierten Struktur war, dass all diejenigen Ärzte, die sich aus bestehenden Miet- und Eigentumsverhältnissen nicht lösen konnten, durch den neuen Standort eine Gefahr sahen. Automatisch entstand dadurch eine psychologische, kollektive Ablehnung eines solchen Innovationsprojektes.

Gehen aber Landkreis und Kommune hin und entwickeln im Vorfeld mit regionalen Investoren eine so genannte offene, die Altstandorte ergänzende Assistenz-Gesundheits-Immobilie, könnte dieser Vorbehalt entfallen.

Das Besondere bei diesem Projekt ist, dass die niedergelassenen Ärzte ihre Altstandorte behalten und über Filialsysteme oder überörtliche Sozietäten an einer zentralen Stelle die Möglichkeit haben, ihren Patienten eine in zwei Schichten an sechs Tagen offene hausärztliche und primärärztliche Versorgungsstruktur anzubieten.

Für die Krankenkassen ist eine solche Anlaufstelle besonders wichtig, um sicher zu stellen, dass sie ihrem Versorgungsauftrag aus dem Versicherungsverhältnis nachkommt.

Die Betriebskrankenkassen Nord haben hier ein entsprechendes Modell entwickelt.

Der entscheidende Faktor ist, dass an diesem Standort in einem Stufenprozess Praxisabgeber ihren Standort verlagern können, wenn sich im Hinblick auf die mangelnde Nachfrage der Besetzung mit neuen Ärzten eine zentrale Servicelösung anbietet.

Wenn und insoweit der ärztliche Nachwuchs insbesondere Teilzeit-Angestelltenfunktionen wünscht, können diese an einem zentralen Standort dargestellt werden.

Entscheidend ist, dass in diesem Kontext die Empfehlung der Landesgesundheitsminister und des Sachverständigenrates aufgegriffen wird, dass im Benehmen mit dem öffentlichen Nahverkehr ein individueller Patienten Bring- und Hol-Dienst durch Sammelbusse und Sammeltaxis entwickelt wird (vgl. Literatur in der Anlage).

Nach einer Analyse der aufzugebenden Praxisstandorte wird damit innerhalb eines zeitlichen Stufenprozesses mit der öffentlichen regionalen Verkehrswirtschaft ein Patienten Bring- und Hol-Dienst entwickelt.

Er ergänzt den öffentlichen Nahverkehr und stellt sicher, dass die kleineren Kommunen, die dann keine eigene hausärztliche Praxisstruktur auf der Basis von Einzelpraxen anbieten können, auf diesen öffentlichen, individuellen Sammeltaxi- und Sammelbus-Verkehr zurückgreifen.

Dieser Patienten Bring- und Hol-Dienst hätte die Möglichkeit, dass einer älter und immobiler werdenden Bevölkerung auf der Basis der Preise des öffentlichen Nahverkehrs eine Transportmöglichkeit angeboten wird, die neben dem Arzt- und Krankenhausbesuch auch die Absolvierung von Kontakten zu Friseuren, Banken, Einwohnermeldeamt, Sozialamt etc. abdeckt (vgl. Foliensatz in der Anlage - Comunomed-Mobil).

Die Bedeutung der regionalen, wachsenden Hausarzt-Assistenz-Immobilie auf Fertigbau-/ Stahlbau-Basis

Unterstellt, man hat einen regionalen Versorgungsansatz, bei dem sich zwischen 3 und 7 Praxen in einer Umgebung von 15 Kilometern bewegen, so könnte jetzt daran gegangen werden, nach einer individuellen Analyse an einem zentralen Standort in Absprache mit Kommune, Landkreis und Krankenhaus eine in einem Stufenprozess wachsende, modulare Immobilie zu errichten.

Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen empfiehlt ein solches primärärztliches Servicekonzept unter Einbeziehung folgender Fachrichtungen:

Basis: 3-5 Hausärzte. Die Hausärzte wären zu ergänzen ggf. auf der Basis einer überörtlichen BAG durch eine mit einer gemeinsamen Patientenakte verbundene Infrastruktur von Kinderärzten, Frauenärzten, Zahnärzten und weiteren Fachrichtungen wie Augenheilkunde, HNO, Neurologie, etc. Diese Mediziner können auch ihre Musterstandorte außerhalb der Assistenz-Immobilie haben.

Innerhalb einer integrierten Versorgung ist es sogar möglich, dass internistisch geprägte Hausärzte ihre alte fachärztliche Funktion im Bereich Kardiologie oder Gastroenterologie wieder aufnehmen.

Nebentätigkeiten könnten es auch gestatten, dass Krankenhausärzte im niedergelassenen Bereich ergänzend tätig sind und damit eine prä- und poststationäre Versorgungsklammer im niedergelassenen Sektor den Krankenkassen und der Bevölkerung anbieten.

Integration von Ärztenetzen in wachsende Gesundheits-Service-Immobilien /
Mitnutzung von deren IT- und IV-Organisationsstrukturen

Das vorliegende Konzept einer Zusammenfassung unternehmerischer fachgleicher Interessen von Hausärzten/ Primärärzten kann auch von Netzen für ihre Mitglieder übernommen werden.

Oft stellt man fest, dass bisher in den Netzen die unternehmerische Bedürfnisebene von Praxen nicht berücksichtigt wurde, die jetzt als Praxisabgeber keinen Nachfolger finden.

Hier wird in der Literatur diskutiert, dass selbst das Netz oder die Genossenschaft überlegt, direkt oder indirekt als Kapitaleigner von MVZ-Strukturen aufzutreten.

Die Assistenz-Gesundheits-Immobilien können so als offene Nutzungsplattform für fachgleiche und fachübergreifende Dienstleistungen auch von Netzen genutzt werden.

Ferner können - soweit nicht Datenschutz-, Loyalitäts- oder Vertrauensschutzaspekte dagegen sprechen - auch kompetente Organisationsdienstleistungen von Netzen in die Dienstleistungen einer ÜBAG mit integriert werden.

Sicherzustellen ist aber, dass es nicht zu Konflikten kommt, wenn die Berufsausübungsgemeinschaft durch ihr Servicekonzept zum möglichen Mitwettbewerber von eher passiven Netzmitgliedern wird. In jedem Fall sind Bedürfnisse individueller freiberuflicher Ärzte und die Möglichkeiten und Chancen von Netzstrukturen zu diskutieren.

Klar muss allerdings auch gesehen werden, dass ein unternehmerischer Zusammenschluss mehrerer hausärztlicher Abgeber, die zum Teil noch bis zu 10 Jahren zusammenwirken können, wesentlich stärkere wettbewerbsorientierte Effekte auslöst, als bisher die Zusammenarbeitsmodelle von Netzen ausgelöst haben.

Standort an einem Klinikgebäude

Wäre der Standort der Gesundheitsimmobilie auf dem Grundstück eines Krankenhauses, könnten dort auch medizintechnische Einrichtungen mehrfach genutzt werden, was sich kostensparend und betriebswirtschaftlich optimal darstellen könnte.

Im Rahmen der Vorgespräche zur Bildung und zur Konzepterstellung für einen regionalen runden Tisch könnte es dann zielführend sein zu prüfen, ob sich für die Gesundheitsimmobilie und deren Betrieb eine regionale Assistenz-Gesundheitsimmobilien-Betreibergesellschaft bildet.

Kapitaleigner einer solchen Assistenz-Immobilie könnten sein:

Kommune, Landkreis, die in dieser Immobilie auch Teile des Einwohner-Meldeamtes, des Sozialamtes, des öffentlichen Gesundheitsamtes, der Verkehrsbetriebe ansiedeln.

Hinzu kommen könnte ein Zentrum für Gesundheitserziehung für Kinder und Jugendliche und Kranke mit sozial schwachem Hintergrund.

Weiterhin Interesse als Kapitalbeteiligte an einer Gesundheitsimmobilie aufzutreten könnte von regionalen Apotheken und Sanitätshäusern kommen, die die Nähe der verordnenden Ärzte suchen und gleichzeitig dem Patienten kurze Wege anbieten wollen.

Wichtig sind Vertreter von kardiologischen, orthopädischen, neurologischen Gemeinschaftspraxen, die an einer engen hausärztlichen Zusammenarbeit interessiert sind.

Neben den sich am Standort einmietenden Ärzten könnten auch als Kapitalbeteiligte Physiotherapeuten, Akustiker, Optiker, Pflegeinstitutionen auftreten.

Alle könnten einer älter werdenden Gesellschaft Wege ersparen und gleichzeitig im Rahmen eines geschlossenen Informationssystems die Zusammenarbeit verbessern.

Integrierte Regionalversorgung

Das Sondergutachten des Sachverständigenrates regt an, innerhalb eines Zeitraums von bis zu 10 Jahren die bisherigen Versorgungsstrukturen regional und vertikal neu zu gestalten.

Das bedeutet, auf der Basis einer gemeinsamen Patientenakte und eines abgestimmten regionalen Versorgungssystems Patienten einheitlich zu betreuen, beginnend vom Hausarzt über den Facharzt, Krankenhaus, Reha und Pflege.

Je stärker sich die Beteiligten untereinander durch gemeinsame Fortbildung, Qualitätszirkel, insbesondere bspw. durch die räumliche Nähe kennen, desto einfacher ist es, ältere Menschen umfassend zu betreuen.

Wenn und soweit in der Assistenz-Gesundheitsimmobilie, die die anderen Praxisstandorte ergänzt, auch die gesamten Dienstleistungen angesiedelt sind, die sich um die Versorgung der Patienten zu Hause kümmern, ist dies ein idealer Ansatz.

In der Hausarzt-Assistenz-Immobilie könnten all diejenigen "Homecare-Strukturen" konzentriert werden und die entsprechenden Fahrdienste, die sich um die Betreuung der Patienten zu Hause kümmern.

Insbesondere in den letzten 15 Jahren des Lebens eines älteren Bürgers wird diese Versorgungsform immer wichtiger.

Altengerechter Einkauf / Altengerechte Bankstrukturen

Für Menschen über 50 Jahre wird der Transport immer schwieriger. Gelingt es in einer neuartigen Immobilie in noch stärkerem Maße neben dem medizinischen Aspekt auch Aspekte des Einkaufs und der Abwicklung des Alltags zu integrieren, desto besser und leichter ist dies für die Betroffenen.

Insoweit wäre in einem solchen Gebäudekomplex auch zu prüfen, ob die Regional-Sparkasse oder die Volksbank einen altengerechten Bankbetrieb aufmacht oder der Lebensmittel-Einzelhandel Einkaufsmöglichkeiten schafft, die altengerecht sind Diese wiederum könnten mit einem Bring-Service nach Hause gekoppelt werden.

Aus diesem Grunde wäre es auch zielführend, dass, wie oben angeführt, Einwohnermeldeamt und Sozialamt an dem Standort zusammenwirken (vgl. Sachverständigengutachten).

Zwischenfazit

Viele die Kommune und den Landkreis betreffende Aspekte des demographischen Wandels sind erkannt. Sinnvoll ist es auch, immer stärker verschiedene Bereiche der Kommune und der Privatwirtschaft diesbezüglich zu verzahnen.

In einer Zeit des knappen Geldes stellt sich aber immer wieder die Frage der Prioritäten.

Die Nicht-Nachbesetzbarkeit hausärztlicher Einzelpraxen auf dem Lande zwingen aber Kommunen zum Handeln. Plötzlich wird jedem Bürger, der auch Wähler ist, bewusst, dass ohne einen ausreichenden ärztlichen Versorgungsanspruch die Lebensqualität auf dem Lande zusammenbricht.

Die Konsequenz mangelnder ärztlicher Versorgung wäre, dass noch mehr Bürger über 50 Jahre den ländlichen Raum verlassen, um an Standorten mit optimaler gesundheitlicher Infrastruktur ihren Lebensabend zu planen. Insoweit zwingt oder veranlasst sogar die defizitäre Nachbesetzungsmöglichkeit Hausärzte, sich zu neuen Versorgungsformen hin zu wenden.

Erforderlich: Externe Motivations- und Koordinationskompetenz zur Veränderung des hausärztlichen Rollenbildes/ Arbeitsorganisation

Die Konsequenzen aus den veränderten Motivationsstrukturen ärztlichen Nachwuchses bedingt durch die beiderseitige Berufstätigkeit eines Akademiker-Ehepaares und die Feminisierung der Medizin sind noch nicht in den Köpfen und den Strukturen der beteiligten Ärzte angekommen.

Diese erfüllen wie bisher mit Engagement ihre hausärztliche Rollenfunktion aus der tradierten Einzelpraxis heraus. Sie wissen zwar abstrakt, dass sie keinen Nachfolger finden werden, dennoch erhoffen sie sich für ihren Fall ein Wunder.

Regionale, persönliche Vorabgespräche im Auftrag des Bürgermeisters

Nur durch einen systematischen, höchstpersönlichen Vorinformationsprozess können die jeweiligen regionalen Multiplikatoren für ein sanftes Veränderungsszenario gewonnen werden.

Die Veränderungsbereitschaft entsteht ausschließlich dadurch, dass die jeweils politisch Verantwortlichen der Gesundheitspolitik der Region wie Bürgermeister und Landrat die Initiative ergreifen. Sie verkörpern für den niedergelassenen Arzt das Wohl der Bürger. Sie nehmen bei einem solchen Ansprachemodell auch dankbar wahr, dass ihre freiberuflichen Strukturen dadurch erhalten werden sollen, dass man auf das erweiterte Modell einer hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft hinweist.

KV integrieren

Die scheinbar logische Lösung, die selbst von der KV diskutiert wird, ein Medizinisches Versorgungszentrum an ein Krankenhaus anzuhängen, führt hingegen automatisch zu Befürchtungen hinsichtlich eines verschärften Wettbewerbes. Viele Hausärzte haben das Krankenhaus auch verlassen, weil sie gerade die hierarchischen Machtstrukturen eines Krankenhauses zu einer freiberuflichen, selbstbestimmten Tätigkeit im niedergelassenen Sektor veranlasst haben.

Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber niedergelassenen Kassenärzten ist ambivalent. Gerade Hausärzte haben durch die Kassenärztlichen Vereinigungen über 30 Jahre oft das Gefühl gehabt, dass nicht ihre eigenen Bedürfnisse, sondern die anderer Fachärzte in der ökonomischen Verteilung der Honorare bevorzugt wurden.

Insoweit sieht ein Hausarzt vielfach heute in der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mehr den Repräsentanten seiner hausärztlichen Interessen.

Hausarzt will allen Gruppen der Gesellschaft helfen

Von der psychosozialen Rolle, der sich ein Hausarzt verpflichtet fühlt, befindet er sich in einer treuhänderischen regionalen Verantwortungssituation.

Wird dieses Rollenverständnis von Seiten der Bürgermeister und Landräte erkannt und kommt man auf die Hausärzteschaft mit professionellen Partnern zu, die seine Lebenssituation kennen und eine ausgewiesene Kompetenz für die Individualität seiner berufsrechtlichen Situation und auch seiner Organisationsstrukturen, wird die Hausärzteschaft den Weg eines systematischen Stufenprozesses der Veränderung in der Region gehen.

Das verlangt aber keinen radikalen Schritt im Sinne eines sofortigen Umzugs, sondern das Anbieten neuer systematischer, stufenmäßig aufbauender Versorgungsprozesse, die in enger Koordination und Kooperation mit den Beteiligten stattfinden.

Anzustoßen ist der Strukturwandel

Nicht die Niederlassung eines Arztes ist zu finanzieren, sondern der Strukturwandel in der hausärztlichen Versorgung ist systematisch anzugehen, weil sich daraus auch alle anderen Strukturelemente für die Region ergeben. Eine älter werdende Gesellschaft erkennt, dass es in Landkreis und Kommune darum geht, ihre Versorgungsstrukturen aufrecht zu erhalten und hinwendungsorientiert und intensiv sicher zu stellen.

Wenn diese vorbereiteten Prozesse systematisch in der regionalen Presse begleitet werden, entsteht das notwendige Vertrauen und Sicherheitsgefühl für ein lebenswertes Existieren im ländlichen Raum und in sozial schwachen Ballungsgebieten.

Der erste Schritt ist die interne Diskussion mit dem Bürgermeister und dem Landrat.

In einem zweiten Schritt erfolgt die vertrauliche Bedarfsanalyse und Interessenermittlung der Hausärzte über 55 Jahre.

Parallel erhält jeder Hausarzt die Möglichkeit seine Bereitschaft zu erklären, weitere Hausarztsitze zu übernehmen und die unternehmerische Rolle zu erweitern.

Die Entwicklung regionaler Hausarzt-Basisstrukturen kann über das Institut für hausärztliche Versorgung erfolgen.

Downloads

• Positionspapier Ostalbkreis zur Ärztlichen Versorgung im Ländlichen Raum als pdf
  
• Statistik Hausärztliche Versorgung als pdf
  
• Projektskizze Comunomed-Mobil als pdf
  
• Vorschläge zur Weiterentwicklung der ambulanten Medizin
  der KBV vom 25. November 2009 als pdf
  
• Karriere- um Lebensplanung: Gehen oder bleiben?
  (Deutsches Ärzteblatt; Jg. 107, Heft 1-2, 7.1.2010) als pdf
  
• Konzept Landesgesundheitsbehörden (40 S.) als pdf
  
• Sondergutachten 2009 des Rates "Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" als pdf
  

Institut für hausärztliche Versorgungs-Strukturen
Stefanie Pranschke-Schade
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR

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• Vertrags(zahn)arztrecht
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Kooperation, Gesellschaftsrecht

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