• Gut organisiertes Arbeitsumfeld
• Maximale Möglichkeit der Arbeitsteilung
• Verlässlichkeit auf die Qualität der Helferinnen und der Infrastruktur.

Entscheidend ist allein die Konzentration auf rein ärztliche Tätigkeiten, wenn möglich unter Aspekten der Teilzeit.

Teilzeitstrukturen sind nur möglich, wenn eine stabile ärztliche Infrastruktur mit drei bis fünf Zulassungen existiert. Der niedergelassene Sektor steht dabei immer stärker in einem Wettbewerb um den ärztlichen Nachwuchs mit den Krankenhäusern.

Der Krankenhaussektor bietet zur Zeit 5.000 Arbeitsplätze p.a. an; der niedergelassene Bereich sucht für 7.000 Ärzte p.a. eine Nachfolge.

Somit stehen einer Gesamtnachfrage nach ärztlicher Tätigkeit von 12.000 Arbeitsplätzen, 6.000 weibliche und männliche Ärzte als Angebot gegenüber.

Davon sind 60 Prozent weibliche Ärzte, die überwiegend einen gut organisierten, zeitlich exakt verlässlichen Arbeitsplatz suchen. Insoweit ist auch die vom ärztlichen Nachwuchs zur Verfügung stehende Zeit ein zentraler Engpass.

Der ländliche Raum und zentral schwache Ballungsgebiete erfordern zusätzlich tägliche Anfahrtszeiten zur Arbeitsstelle aus den bevorzugten Wohngebieten des ärztlichen Nachwuchses in Universitätsstädte und initial- und bildungsstarke Premium-Wohnstandorte. Das erzwingt eine Neuordnung der Arbeitsabläufe und Versorgungsstrukturen im ländlichen Raum und in sozial schwachen Regionen.

Mit der Schärfe der soziologischen Veränderungen haben die Experten des Marktes nicht gerechnet, auch nicht mit der Verschärfung der Nachfrage nach Ärzten, die durch die Entscheidung die Arbeitszeitverkürzung für Ärzte am Krankenhaus vom Marburger Bund tarifrechtlich erzwungen wurde.

Überlebensfaktor für ambulante Praxisweiterentwicklung - Angebot gut organisierter Arbeitsplätze ohne unternehmerische Risikofunktion

Wenn auf 12.000 Angebote von Arbeitsplätzen - ambulant und stationär - nur ca. 33% Volltagsarbeitsplätze (6.000 Ärzte, davon 60% mit Teilzeitwunsch) kommen, entscheiden Vergütung und vor allem "weiche Zusatzfaktoren" über die Zukunftsfähigkeit von Praxen in Ballungsgebieten und in der Fläche.

Bei drei offenen Stellen und nur einer Besetzungsmöglichkeit erkennt man den zentralen Wachstumskonflikt der Zukunft.

Wenn 40% der niedergelassenen Zulassungen innerhalb der nächsten fünf bis sieben Jahre auf den Markt kommen, ist der Halt einer Zulassung nicht das Problem, sondern die Besetzung der Zulassung.

Insoweit hilft auch nicht das Angebot von 112 Kommunen in Nordrhein-Westfalen, einmalig für die Übernahme einer niedergelassenen Praxis in einem ländlichen Raum 50.000,00 Euro zu zahlen. (www.hausarzt.nrw.de)

Automatisch wird bei diesem Engpass der Preis für die ärztliche Tätigkeit im niedergelassenen Sektor als auch im Krankenhaus steigen.

Für Ärztinnen, die durch ihre Ehe-/ Lebenspartner in der soziologischen Struktur extrem hoch in unserer sozialen Wirtschaftswelt verankert sind, ist das Thema "Vergütung" auch kein Anreizthema mehr.

Somit kommt es darauf an, dass die Praxen, die in Zukunft als Arbeitgeber auftreten wollen, in der Lage sind, nicht nur die Kosten von Kindergärten, Frühförderung und Kindertransport zu übernehmen, sondern auch den Zugang bieten zu exklusiven, hochwertigen Kindergärten und Frühforderungsinstitutionen, die den sozialen Ausbildungserwartungen der akademischen, ärztlich mitgeprägten Elternebene entsprechen.

Hinzu kommt, dass in der Ausschreibung darauf hingewiesen wird, dass es sich um Praxisablaufstrukturen handelt, die zeitlich verlässlich sind und es einem gleichzeitig arbeiteten Ehepaar ermöglichen, die durch gemeinsame Berufstätigkeit von Eltern entstehenden Zusatzpflichten in den Bereichen Einkauf, Pflege von Eltern, Sorge für die Kinder, Berücksichtigung von Extraterminen für die mitarbeitenden Ehepartner zu berücksichtigen. Insoweit sind die Zeitkontingente von beiden berufstätigen Eltern mit anspruchsvollen Berufen wesentlich enger gefasst als bei dem früheren Modell primär männlicher Berufstätigkeit.

Die Qualität der ärztlichen Leistung ist in Zukunft entscheidend neben einer sehr guten Vergütung für das knappe Angebot von Ärzten.

Der ärztliche Nachwuchs sucht Praxen, die über Spezialisierung und Fortbildung einen hohen Standard haben. Je mehr Wissen und Innovation am Arbeitsplatz vermittelt wird, desto höher ist die Chance, ärztlichen Nachwuchs zur Entlastung, Weiterentwicklung, Besetzung von Zulassungen zu gewinnen. Die nachhaltige Verknappung des ärztlichen Angebotes verlangt völlig andere Anreizkriterien als diejenigen, die für die jetzige Generation und das jetzige Wertesystem relevant war.

Schlussfolgerung: Extremer Konzentrationsprozess im niedergelassenen Bereich

Somit kommt es zwischen 2010 und 2015 zu einem extremen Konzentrationsprozess im niedergelassenen Bereich, vor allem durch die Integration weiterer Angestellter.

Praxisabgeber müssen frühzeitig wachstumsorientierte Praxen ansprechen und mit diesen einen Integrations- und Übergangsprozess von mindestens drei Jahren vereinbaren.

Bei der Neupositionierung werden sich Modifikationen ergeben, je nachdem, ob es sich um den ländlichen Raum, Mittel- und Unterzentren, sozial schwache Ballungsgebiete handelt, in denen sich die Arbeitslosigkeit weiter verstärkt, oder um hoch attraktive, wirtschaftlich und bildungsstarke Ballungszentren und Universitätsstädte. Es entsteht eine neue Situation, weil sich bereits jetzt eine extreme Überversorgung entwickelt hat, die viele kleinere Praxen in die Unrentabilität bringt.

Bereich I: Überversorgte Ballungsgebiete/ Universitätsstädte

In den überversorgten, sozial attraktiven Ballungsgebieten und in Universitätsstädten verstärkt sich die Tendenz, sich in Ärztehäusern und in Gemeinschaftspraxen zu konzentrieren. Hier haben vor allem schon die Krankenhäuser ihre medizinischen Versorgungszentren gebildet.

Die kleineren Praxen verlieren bei steigenden Kosten durch die innerstädtische Wettbewerbssituation so viele Patienten, dass sie sich neu orientieren müssen. Das bedeutet, immer mehr Inhaber kleinerer Praxen werden ihre Zulassungen im Rahmen von Angestelltenfunktionen in Berufsausübungsgemeinschaften einbringen, oder werden in Krankenhaus/ Investoren-MVZ´s flüchten. Die Ankündigung der schwarz-gelben Koalition, gegebenenfalls künftig Möglichkeiten von Krankenhaus MVZ´s einzuschränken, gilt nicht für den Ausbau schon existierender Krankenhaus-MVZ´s, die verfassungsrechtlichen Eigentumsschutz weiter genießen werden.

Bereich II: Veränderungen in sozialschwachen Ballungsgebieten
Bereich III: Auswirkungen auf den ländlichen Raum

Aus den Bedürfnissen der ärztlichen Nachwuchsgeneration heraus genau zeitlich festgelegte Angestelltenfunktionen inne zu haben und dabei in einer Premium-Region zu wohnen, bricht das Modell der Übernahme der tradierten Einzelpraxen zusammen. Es wird nur noch ganz wenige Ärztinnen und Ärzte geben, die dieses Berufs- und Arbeitsmodell mitleben und in der Fläche wünschen. Geld als Anreiz - im Sinne eines verlorenen Zuschusses von € 50.000,00 - wird insoweit nicht funktionieren.

Es wird in der Fläche zu Fördermodellen kommen, die Gelder zur Bildung und zum Unterhalt großer Berufsausübungsgemeinschaften und von die bisherigen Praxisstandorte ergänzenden Gesundheitsimmobilien zur Verfügung stellen.

Absehbar: Zwei primärärztliche Versorgungsmodelle für Flächenversorgung

Modell I: Ärztenetz - Mitglieder gründen innerärztliches Kollektiv-MVZ

Im Markt ist die Überlegung wahrzunehmen, dass Vorstände von Ärztenetzen prüfen, MVZ GmbH´s zu gründen.

Die Gründungsgesellschafter sind dabei breit aufgestellte, als Vertragsärzte tätige Netzmitglieder, die Ihre eigenen Praxen weiterbetreiben. Die Verwaltung der Netz-MVZ-GmbH´s soll von der Netzgeschäftsführung gestellt werden. Abgeberpraxen sollen so von der GmbH gekauft und dann für eine Übergangszeit in das MVZ integriert werden.

Gleichzeitig will man für die Nachbesetzung ärztlichen Nachwuchs gewinnen. Von der Theorie her ist dies ein richtiger Beitrag zur Zukunftssicherung. Entscheidend wird sein, ob die notwendige, nachhaltige Organisationskultur für das erfolgreiche Betreiben einer Arzt-MVZ-GmbH geschaffen werden kann und ob das MVZ-GmbH-Konstrukt so erfolgreich gestellt werden kann, dass es gegebenenfalls zu Wettbewerbsveränderungen im Markt mit den niedergelassenen tradierten ärztlichen Parallelanbietern kommt.

Bei einem Netz ist nur die Minderheit von 20% der Ärzte bereit und in der persönlichen Situation nachhaltig zeitliche und unternehmerische Impulse in ihrer eigenen Arztfunktion einzubringen.

Damit hängt der Erfolg des MVZ schwerpunktmäßig von externen, nicht ärztlichen, professionellen Geschäftsführern und Organisationsexperten ab. Mit rotierenden Teilzeitkräften ergibt sich eine Versorgungsstruktur, die aller Wahrscheinlichkeit nach identisch sein wird mit den Strukturen eines Krankenhaus-/ Investoren MVZ.

Also stellt sich die Frage, ob dies eine weiterentwickelte, freiberufliche Antwort ist, wie sie die schwarz-gelbe Koalition verlangt. Oder aber ist es eine kapitalistische Organisationsform, wie sie ansonsten vergleichbar den Krankenhaus-MVZ´s zugeschrieben wird. Es ist also die polemische Fragestellung, ob hier der Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben wird.

Modell II: Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft expandieren und stellen Kollegen an, gegebenenfalls auf Teilzeitbasis

Innerhalb von KV´en und Berufsverbänden verdichtet sich die Einschätzung, dass das Modell einer größeren, fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft, die sich gegebenenfalls einer internen oder externen Verwaltungsstruktur zur Organisationsoptimierung bedient, das Zukunftsleitbild für eine optimale, patientenorientierte und erfolgreiche, freiberufliche Versorgung darstellt. In diesen neuartigen kollegialen Mehrbehandlungsstrukturen können auch die Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses hinsichtlich reiner Angestellten-Teilzeitfunktionen ohne unternehmerisches Risiko erfüllt werden. Die Grundstrukturen einer mittelständisch-freiberuflichen, regional verankerten Versorgungsstruktur können aber beibehalten werden.

Mittelständisches, freiberuflich geprägtes Mehrbehandler- Versorgungsmodell mit ergänzenden Angestellten und belastbarer Verwaltungsstruktur

Das bisherige ambulante Modell war geprägt durch die Identität des behandelnden Arztes, der in einer Einzelpraxis Behandler und unternehmerischer Inhaber war mit ca. 40 Stunden der ärztlichen Tätigkeit und weiteren 18 Stunden der Verwaltung seiner Infrastruktur. 1/3 seiner Zeit konnte er so nicht ärztlich nutzen.

2010 wird die Mehrheit der ambulanten Ärzte - rein statistisch - schon in einer Gemeinschaftspraxis arbeiten bzw. seit der gesetzlichen Möglichkeit, auch Ärzte als Angestellte einzusetzen, die Zulassungen ausfüllen, ist dies der zentrale Trend. Es gilt bundesweit festzuhalten, dass sich die Rolle der Einzelpraxis - rein statistisch - vom Marktgeschehen reduziert. Der ärztliche Nachwuchs wünscht die risikoarme, auf Teilzeit ausgerichtete, gut bezahlte Angestelltenfunktion.

Um aus den Erwartungen der Patienten in Bezug auf ganzheitliche, persönliche Zuwendung und den Teilzeitbedürfnissen des jetzt in den Markt drängenden ärztlichen Nachwuchses ein gesellschaftlich akzeptiertes Versorgungsmodell zu schaffen, bedarf es einer Kombination freiberuflicher Elemente des tradierten Systems und der Bedürfnisse nach Arbeitsteilung/ interner Abstimmung von komplexen Behandlungsprozessen in der Organisationsform freiberuflich tätiger Ärzte bei der Zusammenarbeit mit von ihnen beeinflussten Kolleginnen und Kollegen mit reiner Angestelltentätigkeit. Es ist das Modell, das schon seit Jahrzehnten bei Steuerberatern und Anwälten, Architekten und Ingenieuren auf freiberuflicher Basis erfolgreich funktioniert. Innerhalb der Ärzteschaft ist es aber berufsrechtlich erst seit drei Jahren gestattet.

Engpass: Qualifizierte mit dem ambulanten System vertraute Abrechnungs-, Organisations- und Kommunikationsexperten

Der zentrale Engpass erfolgreicher Freiberufler ist Zeit. Nur 20% der freiberuflich tätigen Ärzte sind in der Lage, eine erfolgreiche Synthese zwischen ärztlichem und unternehmerisch-organisa-torischem Handeln zu finden. Also wird es in der Zukunft davon abhängen, wie schnell und erfolgreich es gelingt, Verwaltungsstrukturen zu schaffen, die ein optimales ärztliche Handeln als zuwendungsorientierter Freiberufler unter Einbeziehung angestellter Ärztinnen und Ärzte gewährleisten.

Diejenigen Praxen, die sich jetzt mit mehreren Ärzten als Berufsausübungsgemeinschaft zusammengeschlossen haben, können oft auf eine gut funktionierende Organisationsstruktur zurückgreifen. Es werden auch diejenigen sein, die in der Lage sind, in einem längeren Integrationsprozess gegebenenfalls auch ab dem 58. Lebensjahr zukünftige Abgeberpraxen einzubinden und diese in einem Stufenprozess zunächst als überörtliche BAG weiterzuführen, die nach einem Übergangszeitraum von drei Jahren den jeweiligen Praxisstandort auflöst und in zentrale BAG-Standorte überführt.

Somit können die Patienten unter Anlauffunktion des tradierten Inhabers weiterhin die neuen Standorte nutzen und gleichzeitig können sich über Weiterbildungs- und Angestelltenfunktionen die zukünftigen, nachfolgenden Ärzte mit diesen Patienten auseinandersetzen.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen verlangt, dass die Kommunen zeitgleich Patienten Bring- und Holdienste entwickeln, die gewährleisten, dass die Patienten an den dann nicht mehr so wohnortnah versorgten Gebieten über die Sammelbusse/ Sammeltaxis zu den neuen zentralen Anlaufstellen gefahren werden.

Diese Übergangszeit, die jetzt beginnt, wird durch regionale, konkrete Masterpläne in diesem Kontext gesichert.

Es wird erwartet, dass an den regionalen runden Tischen niedergelassene Ärzte Projektstudien vorlegen, wie sie sich eine Expansion vorstellen. Das heißt, es gilt jetzt, im Rahmen eines vorläufigen Zukunftsplans diejenigen Ärzte zu identifizieren, die sich erweitern wollen, und gleichzeitig auf die Abgeber zuzugehen, die bereit sind, sich in einem gestuften Übernahmeprozess in diese neuen Versorgungsmodelle mit den Nachwuchs sicheren Arbeitsplätzen einzubringen.

Die aktuelle politische Förderpolitik von verlorenen Zuschüssen von 50.000,00 € als Prämie zur Übernahme einer Einzelpraxis ist an sich zu kurz gegriffen. Dennoch könnte gegebenenfalls noch eine Lösung geschaffen werden, dass der Zuschuss einer Berufsausübungsgemeinschaft gezahlt wird, die einen solchen Arbeitsplatz im hausärztlichen Bereich erhält und weiterführt.

Mehr neigungsorientiertes Arbeiten - zentraler Faktor für Arbeiten in freiberuflichen Gesellschafterfunktionen

Angestellte Ärzte einer BAG sehen in freiberuflichen ärztlichen Arbeitgebern/ Mitgesellschaftern Kollegen, von denen sie mehr Verständnis erwarten für selbstständiges, zuwendungsorientiertes ärztliches Verhalten im Gegensatz zu den eher als ökonomischen kalt eingeschätzten Erwartungen gegenüber einem Krankenhaus-MVZ.

Ärztliche Gesellschafter einer BAG sehen wesentliche Vorteile nicht allein im Bereich "Mehrgewinn", sondern in der Chance, medizinisch und unternehmerisch das zu tun, was ihnen von ihrer eigenen Persönlichkeit her liegt. Sie schätzen die höhere Flexibilität bei Vertretungswünschen, Urlaub, Krankheit.

Wichtig ist für sie auch der innerärztliche Austausch in Zweifelsfragen und die höhere Spezialisierung im Rahmen eines ganzheitlichen Angebotes. Gleichzeitig sehen sie in einer größeren Mehrbehandlerpraxis als exklusiver lokaler Marktführung die Sicherheit, dass sie wegen ihrer marktbeherrschenden Stellung weder vom Krankenhaus noch von den Krankenkassen erpressbar sind.

Die ärztlichen Gesellschafter wissen, dass eine solche Arbeitsform für den ärztlichen Nachwuchs der entscheidende Punkt ist, in Frieden und von den Patienten in hohem Maße akzeptiert arbeiten zu können.

Diese machtvolle lokale Rolle mit anderen Anbietern auf Augenhöhe ist insoweit neben der Attraktivität für den ärztlichen Nachwuchs und die Möglichkeiten der Spezialisierung eine besonders wichtige Faktoren-Bündelung.

Zusammenfassung:

Anforderungen, die der ärztliche Nachwuchs stellt, erzwingt eine freiberufliche Mehrbehandlerpraxis mit gut organisierten ärztlichen Angestelltenfunktionen. Nur wer als freiberuflicher Arbeitgeber auf solche Strukturen verweisen kann findet aus der Sicht des ärztlichen Nachwuchses, der nunmehr einen umfassenden Auswahlspielraum im Krankenhaus und im niedergelassenen Sektor hat, Gnade. Wenn sich gleichzeitig die Interessen für ärztliches Handeln sowohl aus dem Gesichtspunkt des ärztlichen Nachwuchses als auch aus den Bedürfnissen der freiberuflichen Gesellschafter synergystisch ergeben, zeigt sich hier der Markttrend, den es zu berücksichtigen gilt im Zeitraum 2010 - 2015.

Dienstleistungsangebot

Wer als ärztlicher Unternehmer gegebenenfalls einer Auswahl entschlossener Kollegen ein solches Konzept als fix und fertige Projektstudie entwickeln will, kann dies mit Hilfe des Netzwerkes der Rechtsanwaltskanzlei Broglie, Schade & Partner GbR und der Unternehmensberatung M³C tun.

Im Rahmen eines systematischen Entwicklungsprozesses wird eine Projektstudie geschaffen, die den regionalen Förderinstitutionen vorgelegt werden kann. Sie dient gleichzeitig zur Bewusstseinsbildung für die beteiligten Ärzte und ihre Steuerberater, um die Sinnhaftigkeit einer solchen Konstruktion darzustellen.

Das Konzept ist so aufgebaut, dass im Rahmen der Projektstudie ein Vertrag ausgearbeitet wird, der alle Faktoren einer Grundsatzentscheidung simuliert.

Das Besondere ist, dass man erst zum Ende des simulierten Prozesses in Ruhe entscheiden kann, ob man überhaupt dieses Ziel will.

Das bedeutet, durch den gezielten Ansatz einer "umfassenden Projektstudie" geht es zunächst darum - ohne jeden emotionalen Druck - alle Vor- und Nachteile einer überörtlichen BAG auszuarbeiten. ´

Erst zum Schluss können diejenigen, die von dieser Projektstudie überzeugt sind, dieses Konzept als Kerngemeinschaft umsetzen. Alle Beteiligten sind aber nicht in der kollegialen Erwartungshaltung, dass sie als Spielverderber angesehen werden, wenn es nicht zur Bildung der Sozietät kommt.

Die Investitionskosten bei drei Praxen belaufen sich hierbei auf EUR 350,00 monatlich pro Praxis bei 9-monatiger Laufzeit der Projektstudie inkl. der notwendigen Workshops, Vertragsstrukturen, Gesprächen mit Steuerberatern und Kollegen, zuzüglich Mehrwertsteuer und ggf. Fahrtkosten.





H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR

65193 Wiesbaden
Sonnenberger Str. 16
Tel. 0611/180950
Fax: 0611/1809518

80799 München
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Tel.: 089/33037731
Fax: 089/33037732

10178 Berlin
Oranienburgerstr. 12
Tel.: 030/28091809
Fax: 030/28091944

www.arztrecht.de
bsp@arztrecht.de

Spezialisten für regionale Versorgungskonzepte
Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften

Dienstleistungen

• Vertrags(zahn)arztrecht
• Zulassung / Ermächtigung
• Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
• Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
• Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößen
• Disziplinarverfahren
• Vertretung vor Schlichtungsstellen

Berufsrecht

• Approbation / Berufserlaubnis
• Berufs- und Weiterbildungsordnungen
• Gebührenrecht: EBM / GOÄ / GOZ / BEMA
• Arzthaftungsrecht
• Schlichtungsverfahren
• Berufsgerichtsverfahren
• Wettbewerbsrecht

Kooperation, Gesellschaftsrecht

• Gemeinschaftspraxisverträge
• Praxisgemeinschaftsverträge
• Partnerschaftsgesellschaften
• Medizinische Versorgungszentren
• Insourcing niedergelassener Ärzte
• Integrierte Versorgung
• GmbH-Verträge
• Jobsharing / Anstellungsverträge / Assistenzarztverträge
• Outsourcing von Abteilungen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen