Die Rolle von neuartigen externen Dienstleistungsorganisationen
zur Unterstützung kooperativer Leistungserbringung
durch freiberufliche Ärzte im ambulanten Sektor
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Die neue schwarz-gelbe Bundesregierung steckt in einem strukturpolitischen Dilemma. Im Koalitionspapier postuliert sie die Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit als tragendes Prinzip der Gesundheitsversorgung. Die Besonderheiten einer wohnortnahen Versorgung im ländlichen Raum soll dabei Berücksichtigung finden. Andererseits weigert sich der ärztliche Nachwuchs genau diese tradierte freiberufliche Praxisstruktur als mittelständiges tradiertes Erfolgsmodell weiterzuführen.
Ärztlicher Nachwuchs wünscht strukturierte extern organisierte ganzheitliche Arbeitsplätze ohne Unternehmerrisiko
Das bisherige, männliche Freiberufler-Ideal der Führung einer Einzelpraxis oder einer kleinteiligen Ehepaar-Gemeinschaftspraxis in der Fläche oder in sozial schwachen Ballungsgebieten ist durch die Ablehnung des ärztlichen Nachwuchses gekennzeichnet. Die Veränderung des Geschlechtanteils bei der Ausbildung der Ärzte in Richtung Feminisierung (inzwischen 60% der Fachärzte sind Frauen) und durch die Bevorzugung des Angestelltenstatus auch bei männlichen Fachärzten ist das alte Einzelpraxismodell zusammengebrochen. Statt 7.000 Abgaben pro Jahr wird es in Zukunft nur noch Übernahme von ca. 3.500 Zulassungen kommen.
Tendenz: Größere Berufsträger-Einheiten
Alles was an Zulassungen auftaucht muss integriert werden in neu zu bildende, größere unternehmerische fachgleich Berufsausübungsgemeinschaften oder in MVZ's, die in Zukunft von
Krankenhäusern und Ärzten gemeinsam zubilden wären. Der gesamte ärztliche Nachwuchs lehnt einen Umzug in die Fläche, in sozial schwache Ballungsgebiete ab. Es entsteht ein Auseinan-derfallen zwischen Wohnen und flexiblen, mobilen Pendelstrukturen in der Fläche. Übrig bleibt die Bereitschaft, mehrheitlich in Teilzeit statt in Vollzeittätigkeit seine Arbeitskraft in größeren, umfassend organisierten Strukturen - von Freiberuflern oder Krankenhäusern getragen - anzubieten. Dort, wo bisher am Arbeitsplatz Ärzte patientenorientierte Funktionen erfüllten, müssen neue - unterhalb der Ärzte - angesiedelte Behandler, die Lücke füllen, um auf delegativer Ebene den Wegfall der bisher vorhandenen Arbeitskraft zu substituieren.
Sich auf ihre Arbeitskraft reduzierende freiberufliche Ärzte benötigen externe Dienstleister für die Übernahme von Investitions- und Organisationsfunktionen
Durchgeführte Befragungen lassen erkennen, dass wir unter den verstärkten Wettbewerbsbedingungen der Zukunft mit maximal zehn bis zwanzig Prozent Ärzten rechnen können, die gerne bereit sind unternehmerische Risiken zu tragen. Auch diese haben den Engpass, dass ihre zentralen Erlöse aus der Konzentration ihrer Arbeitszeit auf die ausschließliche Patientenversorgung entstehen.
Engpass: Organisation/Rentabilität der Verwaltung
Dies bedeutet, auch die unternehmerischen Ärzte benötigen eine Entlastung, wenn sie erweiterte Systeme bilden wollen, weil ihre eigene Erlös- und Liquiditätssituation es nicht gestattet, sich auf einen unternehmerischen Focus zu konzentrieren. Auf eine unternehmerisch starke, von den Patienten gut akzeptierte Arztpersönlichkeit mit hoher Nachfrage kommen drei Teilzeitärzte, die diese Persönlichkeit theoretisch ersetzen könnten, wenn sie sich nur ausschließlich auf unternehmerische Tätigkeit konzentriert. Genau diese Kräfte sind aber in Zukunft im Markt nicht mehr vorhanden. Somit ergibt sich eine Lösung dadurch, dass niedergelassene Ärzte in Zukunft auf neu zu bildende, lernende externe Investitions- und Organisationsgesellschaften zurück-greifen können, die bereit sind, diese sich abzeichnende Organisations- und Investitionslücke zu füllen. Damit sind notwendig:
- Unternehmerische Konzepte/Gesellschaften, die die Investitionsrisiken für Immo-bilien/Räume/Einrichtungen vor Finanzierung von Kalkulationsstrukturen für Integrierte Versorgung übernehmen
- Gesellschaftliche Gebilde, die die Entlastung der Ärzte bei Strate-gie, Abrechnung, Organisation, Personal bei größeren fach-gleichen Gebilden übernehmen und diese einzeln oder ggf. - ohne Interessenkollision - durch Verwaltung mehrerer fachgleicher Strukturen in einem Großraum anbieten.
Trend zu größeren fachgleichen, überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften mit professioneller Verwaltungsstruktur
Die tradierte kleinteilige Praxis hatte eine Infrastruktur, in der durchschnittlich auf 40 Stunden ärztliche Tätigkeit 18 Stunden Verwaltung/Bürokratie kamen. Hiermit gab es eine Verteilung von 2/3 ärztliche Tätigkeit und 1/3 Verwaltung. Teile der Verwaltung waren auch delegiert an Arztehefrauen, extern vergebene Funktionen für Buchhaltung an Steuerberater etc.
In der hausärztlichen Praxis kamen oft noch ein breit aufgestellte ärztliche Tätigkeit hinzu mit großen Anteilen an Zuwendungs-Empathie für eine immer stärker vereinsamende und älter werdende Gesellschaft. Hier übernahm der Arzt soziologisch oft die Rolle vom Pfarrerersatz/Funktionen von Familien, Nachbarschaft. Der ärztliche Nachwuchs wünscht genau definierte, hoch spezialisierte Arbeitsplätze - auf Teilzeitbasis - die noch eine Ehe mit Konzentration auf Kinder und einen mitarbeitenden Ehepartner gestatten. Hierbei will man sich primär ausschließlich auf notwendiges ärztliches Handeln konzentrieren und könnte sich vorstellen, dass die zusätzlich notwendige familienanamnestische Betreuungsfunktion auf Krankenschwe-stern/Kommunikations- und Empathie-assistentinnen delegiert wird.
Zu erwarten: Zuschüsse für neue Orga-Konzepte
Die Verantwortung für Investitionen, Kostengünstigkeit, Rentabilität, optimalen Ablauf, Steuerung von Personalkonflikten will von der Nachwuchsgeneration nicht unmittelbar persönlich getragen werden.
Somit ergibt sich, dass der ärztliche Nachwuchs Einzelpraxen in der Fläche nicht mehr übernimmt und auch die Seniorpartner kleinerer Gemeinschaften keinen internen Nachfolger mehr finden.
Dies ist der Tod der kleinteiligen, freiberuflichen Struktur, wie es noch als Ideal der schwarz-gelben Koalition vorschwebt. Es ist für den ärztlichen Nachwuchs keine Frage der Rentabilität, der ökonomischen Anreize, sondern es sind bisher nicht berücksichtigte, viel stärker wirksame psychosoziale Faktoren der neuen ärztlichen Nachwuchsgeneration als generell zu beobachtenden Flucht von Akademikern und Führungskräften aus der Fläche/der Umgebung sozial schwacher Ballungsgebiete.
Ausweg:
Die Bildung größerer fachgleicher Einheiten mit zentraler Ausgliederung aller Verwaltungs-/Organisationsstrukturen auf professionelle, in Zukunft oft externe ganzheitliche Dienstleister.
Der Übergang zu größeren, professionell verwalteter Strukturen ist im ambulanten Sektor schon durchgeführt im Bereich Labor und Medizintechnik (Kardiologie/ Gastroenterologie/Radio-logie). Der Mehrzahl der Verwaltungs-strukturen von Hausärzten/Gynäkologen konservativen Augenärzten/HNO-Ärzten von Urologen, Dermatologen, Neurologen fehlt diese vom Nachwuchs referierte Struktur.
Das Modell einer überörtlichen fachgleichen Sozietät unter Erhalt der Altpraxisstrukturen bietet die Möglichkeit, größere, arbeitsteilige Strukturen mit Angestellten zu bilden. Die arbeitsteiligen Spezialisten können die anderen Standorte der überörtlichen BAG mit nutzen.
Die folgenden Artikel, nachzulesen unter www.m3c-wiesbaden.de/sb20090702.php
und www.m3c-wiesbaden.de/sb20090703.php
beschäftigen sich mit dieser Thematik.
Bildung von die Altpraxisstandorte ergänzenden Point-of-Service-Gebäudestrukturen
Notwendig ist zusätzlich, dass Investoren/Krankenhäuser den niedergelassenen Ärzten die von den Krankenkassen geforderten zentralen Immobilienstrukturen zur Verfügung stellen, die es gestatten, neben den bestehenden Praxisstrukturen zentrale Anlaufstellen für die jeweilige fachgleiche Versorgung zu unterhalten. Dieses Konzept der Altstandorte ergänzenden zentralen Dienstleistungsimmobilien verlangt nicht, dass die beteiligten tradierten Praxen umziehen.
Sie können nur zusätzlich aufgrund ihrer Flexibilität als überörtliche Sozietät zentrale Standorte mit benutzen und insoweit ihre Arbeitszeit an den Altstandorten wie aber auch ergänzend an zentralen Standorten anbieten. Dies wiederum ist die Vorraussetzung der Krankenkassen, wenn diese fordern, den niedergelassenen Ärzten in der Fläche nicht fallzahlbegrenzte Direktverträge anzubieten.
Man will die auf dem Lande existierenden Wartezeiten insbesondere in der fachärztlichen Versorgung und die allgemeinen Wartezeiten reduzieren. Dies wäre in dem Konzept der die Praxisstandorte ergänzenden Serviceleistungsimmobilie möglich.
Somit kann für eine größere Region-Mittelstadt eine zentrale Anlaufpraxis im Mehrschichtsystem an sechs Tagen für jede Fachrichtung der Primärversorgung - in Ergänzung der weiter bestehenden, aber schrumpfenden Flächenstrukturen der Versorgung - unterhalten werden. Ein solcher Standort - oft an einem Krankenhaus der Regionalversorgung platziert - kann auch ärztliche und nichtärztliche Personalressourcen eines Krankenhauses integriert in die niedergelassene Praxisstruktur - mitnutzen.
Dies verlangt ein mit dem ambulanten System vertrauten Dienstleister, der die Ärzte umfassend von nichtärztlichen Dienstleistungen entlastet und für den Kern der immer rarer werdenden ärztlichen Arbeitskraft Freiraum verschafft.
Experten vorhanden - Struktur gesucht
Die mit den niedergelassenen Strukturen vertrauten Experten gibt es. Sie müssen nur in einer neuen, ganzheitlichen Dienstleistungsstruktur zusammengefasst werden.
Die Experten kommen aus dem Bereich Abrechnung (KV, Medizin-Richtlinien, PVS, Steuerwesen, Praxisverwaltungssysteme-Anbieter, Personalsteuerung, Krankenhaus, Pharmaindustrie, QM-Fortbildung, Banken).
Die drei Tätigkeitssäulen für externe, professionelle ganzheitliche Dienstleister im ambulanten Sektor
Die den freiberuflichen Ärzten in ihrer neuen, erweiterten Sozietät anbietenden Dienstleister haben drei Säulen-Schwerpunkt-Segmente zu gestalten.
Entscheidend ist, dass als Kristallisationskern kleine Kerngemeinschaften von proaktiven mit Zukunftsmut ausgestatteten unternehmerischen Ärzten mit freiberuflicher mittelständischer Prägung und dem Modell unternehmerische Kooperation unter Berücksichtigung des Erhalts von Altstrukturen zusammenschließt.
Mit kleiner Gruppe als Nukleus starten
Dieser Kern übernimmt in der Regel, nach einem mit dem Landkreis/der Kommune ausgehandelten Vorsorgekonzept zur Bedürfnisanalyse der interessierten freiberuflichen Ärzte, frei werdende Arztpraxen, arbeitet mit den Gebern innerhalb der Kooperation zwei bis fünf Jahre zusammen und sucht zusammen mit dem Krankenhaus/Landkreis auf überlokaler Basis die Nachwuchsärzte. Diese, die an zentralen Premiumorten bis zu 80 km weiter entfernt wohnen, kommen dann in den ländlichen Raum/sozial schwachen Ballungsraum und absolvieren ihre rein ärztliche Tätigkeit, vornehmlich als Nachfolger der bisherigen freiberuflichen Abgeber im Rahmen einer Angestelltenfunktion/Funktion als Partner ohne Kapital.
Der ganzheitliche Dienstleister muss insoweit auch mit den Förderkonzepten für den ärztlichen Nachwuchs in der Großregion vertraut sein und auch die vom Gesetzgeber gewünschten Versorgungskonzepte der Krankenkassen für den ländlichen Raum kennen und dorthin auch die entsprechenden persönlichen Beziehungen unterhalten.
Das Erfordernis eines Investors / einer Investorengemeinschaft für ergänzende Service-Immobilien - Praxiseinrichtung - Vorkosten für eine Direktvertragsgestaltung/IV-Vertragsgestaltung für die Region
Neben den allgemeinen, ganzheitlichen Verwaltungs- und Organisationsstrukturen wird es notwendig sein, Investoren für die ergänzende Serviceimmobilie und deren Ausstattung zu finden. Gleiches gilt für ein ausreichendes Grundkapital für Managementgesellschaften, die regionale Versorgungsmodelle mit den Krankenkassen entwickeln können.
Ein in der Literatur zitiertes Referenzprojekt ist das Konzept Gesundes Kinzigtal des Apothekers Hildebrandt.
Selbstverständlich ist es auch hier den Ärzten freigestellt, selbst Kapital zur Verfügung zu stellen. Aber nach der generell skeptischen Zukunftseinschätzung niedergelassener freiberuflicher Ärzte ihrem eigenen Beruf gegenüber, wird es ohne Investoren und ohne staatliche Förderung für eine neuartige mittelständische Arztstruktur nicht gehen.
Wer sind die Geldgeber/Anschubfinanzierer/Anschubgestalter neuartiger Dienstleistungsstrukturen im mittelständischen Bereich des Gesundheitswesens?
Es wird eine Vielzahl von Fördertöpfen/Finanzierungsmodellen notwendig sein, die den größeren Einheiten der Ärzte, die neue professionelle Infrastruktur zur Verfügung stellen.
In der Literatur wird schon darauf hingewiesen, dass es auch in starkem Maße Landkreis und Kommunen sind, die Grundstücke zur Verfügung stellen, aus den Strukturtöpfen Gelder zur Verfügung stellen, um neue Versorgungsstrukturen zu ermöglichen.
Im Hinblick aber auf die sich verschärfende Finanzkrise bei den Kommunen wird es zu einem Riesenkonflikt zwischen dem Versiegen von bisher möglichen Einnahmequellen und der gleichzeitigen existenziellen Aufgabe einer älter werdenden Gesellschaft adäquat zu versorgen kommen. Dies insbesondere, um auch die allgemeine Wettbewerbsfähigkeit einer Region für Industrieansiedlung/Nachfolge von Betrieben attraktiv zu halten.
Denkbare Fördertöpfe/Beziehungsquellen/Ressourcen-Partner können sein:
- Wirtschaftsförderung aus Wirtschaft und Sozialministerium mittelständischer Strukturförderung
- Förderung aus Töpfen von Landkreisen / Kommunen
- Anteilige Kostentragung von Krankenhäusern/REHA, die an Zusammenarbeit / Zuweisung / Entlastung ihrer Institution interessiert sind
- ggfs. Mittel von Krankenkassen und Pharmaindustrie mit Interesse an neuen Versorgungsstrukturen
- Niedergelassene Ärzte selbst
Zusammenfassung:
Bedingt durch die bisher nicht ausreichend berücksichtigten Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses wird es zu einer vollkommenen Neugestaltung der bisherigen tradierten Leistungsstrukturen des niedergelassenen Sektors kommen.
Die Geschwindigkeit der Veränderung wird je nach ländlichem Raum, sozial schwachem Ballungsgebiet oder überversorgtem, attraktivem Raum unterschiedlich sein.
Entscheidend wird dabei aber auch sein, wie neue Berufe ärztliche Tätigkeit delegativ substituieren können.
Zusammen mit der Überlegung, Krankenhäuser nicht mehr uneingeschränkt die Möglichkeit zu geben, MVZ's zu bilden, entstehen völlig neuartige Marktansätze. Umgekehrt wird es Umgehungsmöglichkeiten geben, da jeder Krankenhausarzt das Recht hat mit einer halben Zulassung beruflich auch im ambulanten Sektor tätig zu sein. Dies wird Krankenhäuser veranlassen, Krankenhausärzten 30-Stunden-Verträge zu geben und sie zu ermuntern, zusammen mit ihnen als Krankenhaus medizinische Versorgungszentren zu bilden. Die Krankenhausärzte mit einer halben freiberuflichen Zulassung werden die trojanischen Pferde sein, die anstelle der normal von großen Koalition vorgesehenen freiberuflichen Ärzteschaft die Marktentwicklung mit vorantreiben wird.
Kommunen und Krankenhäuser, wie auch Krankenkassen, werden aber auf die neuen Dienstleistungsgesellschaften angewiesen sein, weil die Knappheit der ärztlichen Ressource und deren Wunsch als Arzt nur primär kurativ im notwendigen Bereich ärztlich tätig zu sein, eine Neustrukturierung zwingend verlangt.
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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