Hausärztliches Zukunftssicherungs-Modell
Außen gemeinsam - innen getrennt und individuell
Die lokale, freiberufliche, unternehmerische Antwort auf
den aktuellen Veränderungsprozess
Die Praxis ergänzende, überörtliche, hausärztliche
Berufsausübungsgemeinschaft
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Vorteile für den Hausarzt
im Überblick
- Versorgungsoptimierung für älter werdende, chronisch kranke Patienten
- Einkommens-Sicherheit und Verwertbarkeit von Praxen
- Mehr persönliche Lebensqualität und Zeit
- Gleichberechtigte Macht gegenüber Fachärzten, Krankenhaus und Krankenkassen
Ausgangsüberlegung:
Gemeinsam stärker und einflussreicher
Bilden sich in einem Teilbereich eines Planungsbereiches/ Landkreises mehrere hausärztliche - zunächst vertragsärztliche - Berufsausübungsgemeinschaften, die entweder an einem Standort oder überörtlich mit mehreren Standorten zusammenwirken, verändern sich Machtstrukturen im Verhältnis zur bisherigen zersplitterten Kleinteiligkeit gegenüber Fachärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen.
Hat jede dieser hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften 6-9 Zulassungen, bspw. drei Gruppen, die von externen Dienstleistern/ Berufsausübungsgemeinschafts-Managern (Steuerberatern, Betriebswirten, Juristen) kostengünstig betreut und koordiniert werden, entsteht ein lokaler hausärztlicher Versorgungsmarktführer.
Das ist eine Symbiose von Einzelpraxen, die innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft maximal selbständig bleiben. Ferner ist es die Symbiose mehrerer Berufsausübungsgemeinschaften zu einem regionalen hausärztlichen Versorgungsanbieter, der einen Teil oder auch alle Teile eines ländlichen Versorgungsbereiches oder einer Ballungsgebietstruktur mit sozial schwachem Hintergrund versorgt.
Schon die einzelne, 7-9 Zulassungen umfassende, hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft und darüber hinaus der Verbund der Berufsausübungsgemeinschaften sind aufgrund ihrer Zuweisungen automatisch nachgefragter Gesprächspartner für Facharztpraxen, Krankenhäuser, Krankenkassen, Pharmaindustrie, regionale Apotheken und Sanitätshausgruppen.
Bündelt man die Schlagkraft von 3 x 9 Zulassungen, so sind dies beispielsweise 27.000 Patienten mit ihren Familienangehörigen.
Das ergibt bei einem Medikamentenverordnungsvolumen in Höhe von Euro 250.000,00 p.a. pro Zulassung den Betrag von Euro 6.750.000,00 p.a.
Experten rechnen, dass sich Krankenkassen und Hausärzte ca. 20% dieses Ausgabenvolumens als Ersparnis und damit zusätzliche Einnahmen teilen können.
Dies sind Euro 1.350.000,00 Ersparnis, die sich Krankenkassen und Arzt teilen können.
Euro 675.000,00 für 27 Zulassungen wären dies Euro 250.000,00 Honorarverbesserung p.a./Zulassung.
BAG ist verbindlicher organisiert
als Netz
Der Unterschied zu einem undifferenzierten Hausarzt- oder Facharztnetz ist die wesentlich stärkere, unternehmerische, freiberufliche Struktur einer Berufsausübungsgemeinschaft, wobei sich hier nur Ärzte engagieren, die bestimmte, gemeinsame Ziele als Unternehmer, als Praxisabgeber oder als Einzelpraxis-Individualisten haben.
Die vom Gesetzgeber seit zwei Jahren gestattete überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Hausärzten kann die Bedürfnisse unterschiedlich geprägter hausärztlicher Berufsträger, wie expansiver Initiativärzte, mittelfristiger Abgeber und zuwendungsorientierter Arzt-Persönlichkeiten erfüllen.
Vorteile für unterschiedliche
Hausarzttypen / Persönlichkeiten
Aktive, unternehmerische Initiativärzte können als Gesellschafter einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft neben ihrer ärztlichen Tätigkeit am jeweiligen Standort weitere Einnahmen aus der Tätigkeit von Kolleginnen und Kollegen erzielen, die als Partner ohne Kapital oder als Voll-/Teilzeitangestellte arbeiten möchten.
Praxisabgeber können Abgabe
systematisch vorbereiten
Praxisabgeber können ihre Praxisstruktur im Rahmen eines ein- bis fünfjährigen Übergangsprozesses in eine Berufsausübungsgemeinschaft integrieren und mit den unternehmerischen Initiatoren der jeweiligen Standorte die richtigen Übernahme und Nachwuchsstrukturen schaffen und frühzeitig ihr Personal mit den entsprechend notwendigen QM- und IT-Strukturen in ein zukunftsorientiertes Wettbewerbsmodell integrieren, das besser und effizienter organisiert ist als eine Krankenhaus-MVZ.
Einzelpraxisinhaber können prüfen, ob sie eine Kommunikationsstruktur zwischen ihrer weiter bestehenden Einzelpraxis für Privatmedizin und ergänzender Tätigkeit einer vertragsärztlichen und IV-Verträge abwickelnden Berufsausübungsgemeinschaft nutzen wollen, die ihnen die Chance gibt, ihre persönlichen Interessen und ihre Individualität in Richtung richtiger, beruflicher Zuwendung und Berufsausübung gegenüber ihren Patienten zu gewährleisten.
Hintergründe der Kombinationsmöglichkeit zwischen weiter bestehender Privatpraxis und überörtlicher vertragsärztlicher Berufsausübungsgemeinschaft mit Gewinnerhaltungsstrukturen und mit bisheriger Kostenverantwortung
Neues ärztliches Berufs-, Vertragsarzt- und Steuerrecht lassen das Nebeneinander mehrerer Praxisstrukturen für Privat- und Kassentätigkeit bei einer natürlichen, unternehmerischen, freiberuflichen Arztpersönlichkeit zu.
Der Arzt kann somit mehrere Steuernummern haben und quasi austauschbar einem von ihm bevorzugten steuerlichen Gebilde zuordnen, bei dem gemeinsam mit dem Steuerberater beschlossen ist, wo Mietverträge, Kredite, Eigentumsrechte an Einrichtung, Medizintechnik, Personal, Personalkosten und Einnahmen, sowie die Gewinn- und Verlustrechnung (diskret - ohne Kenntnis der anderen Kollegen) angesiedelt sein sollen.
In dieser Kombinationslösung bleibt der hausärztliche Einzelpraxis-Inhaber weiter wohnortnah die Patienten versorgend umfassend sein eigener Herr mit den Privatpatienten, die nur ihn in Anspruch nehmen. In dieser Ursprungspraxis wird alles mit dem bisherigen Steuerberater weiter abgewickelt und faktisch die bisherige Kosten- und Gewinnstruktur erhalten.
Gleichzeitig nutzt man die Vorteile einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit Gemeinschaftspraxiszuschlägen, Mitnutzung weiterer Standorte, Arbeitsteilung, gemeinsamen Behandlungswegen mit Kollegen und Krankenhaus.
In der Hausarztpraxis können mit den neuen Versorgungsassistentinnen (Diabetes-Beraterin, Palliativversorgung, Hausbesuche) dann Zuschläge für bestimmte Schwerpunkt-Ausbildungen wie Diabetes, Palliativversorgung, Hausbesuche, Tumor-Spezialisierung und IV-Verträge etc. leichter genutzt werden, weil nur einer die entsprechende Qualifikation aufweisen muss. Er kann dann auch an den anderen Standorten oder an einem ergänzenden Zentralstandort entsprechende Patienten mitbehandeln. Oft sind es Einnahmen, die extrabudgetär sind.
Zentral:
Kosten, Umsatz- und Gewinnzuordnung bleiben trotz Berufsausübungsgemeinschaft im Wesentlichen unangetastet
Ausschließlich die vertragsärztliche oder die sinnvolle, gemeinsame privatmedizinische Behandlungsfunktion (Kombination von Facharzt für Allgemeinmedizin zusammen mit hausärztlichen Internisten mit den Schwerpunkten Gastroskopie, Kardiologie) wird über die zusätzliche Berufsausübungsgemeinschaft abgewickelt. Jeder hat seine alte Kostenstruktur und erhält aus den gemeinsamen Einnahmen aus dem Verrechnungskonto seine ihm zugeordneten Umsätze nach Arztnummer oder sonstiger, individueller Kennzeichnung im Praxisverwaltungssystem.
Dort, wo es zur Arbeitsteilung kommt, können die Verrechnungsanteile bei bestimmten gemeinsamen Patienten nach individuellen Schlüsseln ausgeglichen werden.
Gemeinsame Vorteil wären in
Übersicht:
- Erhöhte Berufsausübungsgemeinschaftszuschläge - wo vorhanden
- Bis zu 20 Stunden Vertragsarzttätigkeit an zwei weiteren Standorten der überörtlichen Gemeinschaft bzw. bei zentraler, ergänzender Gesundheitsimmobilie am Krankenhaus/ an einem zentral gelegenen Standort.
- Möglichkeit der Verflechtung der Berufsausübungsgemeinschaft von Hausärzten mit einer inneren Abteilung eines Krankenhauses und Einsatz internistischer Krankenhausärzte als Angestellte auf Hausarztzulassungen bei der freiberuflichen BAG´s. Dies bedeutet, die Kompetenz stationärer Ärzte aus dem internistischen Sektor kann vor Ort an den Standorten als freiberufliche Kompetenzmitglieder mit halben Zulassungen, als Angestellte, als Vertreter, sowie als Springer für die Bereiche des Not- und Nachtdienstes genutzt werden.
- Entwicklung eines ganzheitlichen, ambulant-stationären Versorgungsangebotes unter Nutzung der freiberuflichen Standorte in Zusammenarbeit mit einer entsprechend kooperierenden Krankenhausabteilung für Innere Medizin und Verabredung von Pauschalen für die Tätigkeit im Bereich prä- und poststationärer Versorgung.
- Erweiterte Mitarbeit der Freiberufler am Krankenhaus mit bis zu 13 Stunden pro Woche und entsprechender Vergütung.
- Direktverträge mit Krankenkassen - ohne Fallzahlbeschränkung - und Teilung von Ersparnissen im Bereich von Medikamentenausgaben, Heil- und Hilfsmitteleinsatz, Reduktion von Arbeitsunfähigkeit oder Vermeidung stationärer Einweisungen.
- Schaffung attraktiver Voll- und Teilzeitarbeitsplätze für männliche und weibliche Hausärzte, die nicht gern finanziell investieren wollen und unter Zugang zum Krankenhaus-Kindergarten und Mitnutzung von Patienten-Transportdiensten, die Krankenhaus- und Berufsausübungsverbund von Hausärzten in der Region errichten, familienfreundliche Zeiten suchen.
- Hausärztliche Inhaberschaft von MVZ-Strukturen, in denen frei werdende oder nicht besetzte Facharztsitze mit Teilzeitfunktionen aus Krankenhaus-Fachabteilungen mit 13 Stunden Nebentätigkeitsgenehmigung der Krankenhausärzte die auf Rechnung der freiberuflichen MVZ-Hausarztinhaber betrieben werden.
Somit entsteht auf dem Lande die fachärztliche Wertschöpfung durch die Facharzt-MVZ besitzenden, zuweisenden Hausärzte. Verkürzt ergeben sich Arbeitsteilung, im Regelleistungsvolumen (RLV) zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten in der BAG-Gruppe unter Berücksichtigung von Spezialisierung auf Diabetes, Asthma, Palliativ-Versorgung, Prokto-/Phlebo-Schwerpunkt, etc. Ferner Nutzung der internistischen Kompetenz der hausärztlichen Partner im privatmedizinischen Sektor und bei der IV-Versorgung.
Gibt es mit den Krankenkassen abgeschlossene, regionale Direktverträge (ohne Fallzahlbegrenzung) für besondere ambulante Versorgung (§ 73c SGB V) können auch hausärztliche Internisten wieder fachärztlich tätig sein.
Gleichzeitig können sie auf Angestellten-Sitzen entsprechende Facharztkompetenzen aus dem Krankenhaus-Sektor nach Absprache mit Chefarzt und Verwaltung integrieren. Dies hängt beim Krankenhaus allein von der Zuweisungsmacht der Beteiligten Berufsausübungsgemeinschaft en als regionaler "Quasi-Monopolist" ab.
Jeder Standort kann mit Ärzten auf Vollzulassung/ angestellten Ärzten wachsen / Abgeber integrieren
Bei einem gleichberechtigten Zusammenwirken bisher selbstständiger Praxen können die beteiligten Hausärzte im Kombinationsmodell vereinbaren, dass jedes Mitglied der BAG das Recht hat, seinen Standort weiter unternehmerisch auszubauen. Er macht dies bei dem Erwerb weitere Zulassungen oder im Bereich der Einrichtung immer auf eigene Rechnung.
Dies gilt auch für die Anstellung des Personals, für alle Personen, die auf der Steuernummer der Ursprungspraxis gebucht werden.
Damit bleibt man trotz der Verbundlösung weiter individueller, unternehmerischer Freiberufler. Dieser trägt seine Risiken allein und hat auch volle Kostenverantwortung und Nutzung der von ihm erwirtschafteten Umsätze/ Gewinne.
Gleichzeitig entsteht durch geändertes Marketing, Veranstaltungen, Internet-Auftritt eine neue, ergänzende Marktstruktur.
Er muss - weil er viel arbeitet - mit seinem Fleiß keine weniger aktiven Gesellschafter anderer Standorte subventionieren.
Vorteil für Praxisabgeber
Gliedern sich mittel- und langfristig planende Abgeber in eine Berufsausübungsgemeinschaft von Hausärzten ein, kann je nach Bedarf das Folgende vereinbart werden:
- Übernahme der dann bekannten und modernisierten Praxisstrukturen durch einen unternehmerischen Kollegen, der auch mit dem Abgeber die Nachfolgersuche und -integration übernimmt.
- Erhalt der vorher vereinbarten ideellen Werte für den Praxisabgeber von dem jeweiligen unternehmerischen Standort-Inhaber oder den in den Verbund einsteigenden freiberuflichen Arzt, ggf. auch zwei Ärztinnen mit zwei freiberuflichen oder Angestelltenzulassungen.
- Sicherheit für die Patienten, weiter versorgt zu werden durch schon vorher bekannte Ärzte der Berufsausübungsgemeinschaft.
- Möglichkeit, als Abgeber weiter als Angestellter auf halber Zulassung unbegrenzt zu arbeiten und sich ein weiteres "Altersversorgungs-Standbein" zu schaffen.
Entwicklung einer ergänzenden
zentralen Gesundheitsimmobilie
durch die BAG, ggf. mit kooperieren
dem Krankenhaus bei Beibehalt des
bestehenden Standortes/ Vorberei-
tung eines Umzuges in späteren
Jahren
Krankenkassen fordern, dass zumindest an zentralen Standorten einer geographischen Region hausärztliche Anlaufstellen für ihre Patienten zwischen 6.45 und 20.45 Uhr an sechs Tagen geöffnet sind. Dafür gewähren sie nicht fallzahlbegrenzte Direktverträge (siehe Atriomed Modell der Techniker Krankenkasse).
Dies kann dadurch erreicht werden, dass ein Krankenhaus solche Räumlichkeiten für jeweils zwei Hausärzte pro Schicht einer oder mehreren Berufsausübungsgemeinschaften zur Verfügung stellt.
Man kann aber auch bestehende Praxisstandorte intensiver im Schichtsystem nutzen, wenn man diese bei 200 m² systematisch an 6 Tagen mit jeweils zwei 7-Stunden-Schichten nutzt.
Denkbar ist auch, dass ein zusätzlicher Gesundheits-Immobilienstandort von einem Investor oder auch von investierenden Kollegen modular / in Stufen in einem mehrjährigen Ausbauprozess als Hausarztzentrum entwickelt wird. Jeder Hausarzt hat hier die Möglichkeit, bis zu 20 Stunden pro Zulassung auf Teilzeit-Mietvertrag mitzuarbeiten und seine bisherige Struktur zumindest für die Dauer der Mietzeit weiter zu benutzen.
Damit entstehen flexible Strukturen, die es mit jedem MVZ eines konkurrierenden Krankenhauses aufnehmen können.
Diese verkürzt dargestellten Aspekte zeigen, dass gerade Hausärzte, die Tradition und Selbstständigkeit mit Kooperation verbinden wollen, heute einen umfassenden Handwerkskasten mit vielen nutzbaren Werkzeugen zur Zukunftssicherung besitzen.
Die Kombilösung "außen gemeinsam - innen getrennt" ist das zentrale Element für eine Brückenlösung zwischen bisheriger kleinteiliger Praxisstruktur und arbeitsteiliger unternehmerischer freiberuflicher Verbundlösung.
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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