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Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Exemplarische Auszüge als Anhaltspunkt für berufspolitische Zukunftsgestaltung - ausgewählt von RA H.-J. Schade

H.-J. Schade Rechtsanwalt

Ziel des Gutachtens:
Statt fraktaler Akutversorgung Koordination/Integration chronischer Mehrfach-Erkrankungen

635. Statt (allein) in der Akutversorgung der Bevölkerung besteht die wichtigste Aufgabe in Zukunft in einer adäquaten Versorgung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten hohen Alters und in einem Konzept einer generationenspezifischen Gesundheitsversorgung, die den sich wandelnden Bedürfnissen im Lebensverlauf von Patienten entspricht. Die Koordination der Versorgung wird dabei zum leitenden Prinzip. Hausärztliche, ambulante und stationäre fachärztliche sowie pflegerische Behandlungsleistungen müssen im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation mit Angeboten zur Prävention ¹⁴⁸, zur Rehabilitation, zur Arzneimittelversorgung sowie mit Leistungen von sozialen Einrichtungen und Patientenorganisationen sinnvoll verzahnt werden.

¹⁴⁸ Hierbei sind vor allem sekundär- und tertiärpräventive Optionen, weniger die oft setting-spezifischen primärpräventiven Ansätze gemeint.

Zukunft: Primär-Versorgung im Mittelpunkt

638. Während traditionell den fachspezialistischen Interventionen eine hohe Bedeutung für die Versorgung chronischer Erkrankungen ¹⁵⁰ zugesprochen wird, ist die Bedeutung lebenslanger Begleitung chronisch kranker Patienten im Bereich der Primärversorgung zu wenig beachtet worden. Dies gilt, obwohl gleichzeitig in diesem Bereich die meisten Probleme der Patienten gelöst werden, und obwohl weltweit in diesem Versorgungsbereich durch die Einführung von Konzepten strukturierter und gestufter Versorgung Fortschritte erreicht wurden, die auf die Bewältigung des Problems der Zunahme chronischer Erkrankungen mit steigendem Lebensalter hoffen lassen.

¹⁵⁰ Aktuelle Definitionen zu chronischen Krankheiten (auch long time conditions) sind für eine adäquate Problemerfassung und epidemiologische Beschreibung oft nicht umfassend genug. Den folgenden Ausführungen liegt die Definition, die u. a. dem Index medicus hinterlegt ist, zu Grunde: "Diseases which have one or more of the following characteristics: they are permanent, leave residual disability, are caused by nonreversible pathological alteration, require special training of the patient for rehabilitation, or may be expected to require a long period of supervision, observation, or care." (Dictionary of Health Services Management 2008). In dieser Definition ist implizit bereits die subjektive Seite chronischer Krankheit, die Seite des Patienten und der therapeutischen Beziehung angesprochen: "Permanente, irreversible Veränderungen", denen chronisch Kranke sich nicht aktionistisch ("Heilung" erwartend) oder ignorierend entziehen können, sondern mit denen sie leben, sie bewältigen müssen.

Tabelle 77: Begriffsbestimmungen

¹⁵¹ Auch Fachärzte für Pädiatrie können zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung wählen, werden hier (wegen der eindeutigen Abgrenzung) aber nicht gesondert betrachtet.

¹⁵²Die Landesärztekammern Berlin und Mecklenburg-Vorpommern haben stattdessen den bisherigen "Facharzt für Allgemeinmedizin" beibehalten.


640.Der Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin beinhaltet:

• die primärärztliche Filter- und Steuerfunktion, insbesondere die angemessene und gegenüber Patient und Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik und Therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten,
• die haus- und familienärztliche Funktion, insbesondere die Betreuung des Patienten im Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch),
• die Gesundheitsbildungsfunktion, insbesondere Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde,
• die Koordinations- und Integrationsfunktion, insbesondere die gezielte Zuweisung zu Spezialisten, die federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das Zusammenführen und Bewerten aller Ergebnisse und deren kontinuierliche Dokumentation, sowie die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld."

Die hausärztliche Versorgung

641. Der Begriff "hausärztliche Versorgung" ist in § 73 SGB V Abs. 1 definiert: "Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere: 1. die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen, 2. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, 3. die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung, 4. die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen."

Generelle ärztliche Inanspruchnahme: 17,9 Arztkontakte bei 1,8 Ärzten p. a.

664. 92,6 % der Versicherten suchten innerhalb eines Jahres einen ambulant tätigen Arzt auf.¹⁵³ Während sich diese Zahl im international vergleichbaren Rahmen bewegt, sind die weiteren Ergebnisse international (vielleicht mit Ausnahme Japans) einzigartig. Ein (durchschnittlicher!) Patient in Deutschland hat im Jahr durchschnittlich 17,9 Arztkontakte und frequentiert durchschnittlich 1,8 Ärzte (alle ambulanten Fachgruppen) in jedem Quartal.¹⁵⁴ 54 % der Patienten nahmen innerhalb eines Jahres Ärzte aus mindestens vier Fachgruppen in Anspruch. Diese Inanspruchnahme hat in den letzten vier Jahren sogar noch um ca. 7 % zugenommen, obwohl u. a durch die Einführung der Praxisgebühr Gegenteiliges zu erwarten gewesen wäre.

¹⁵³ Dies ist nicht zu verwechseln mit der Quote gesundheitlicher Probleme, die einem Arzt überhaupt vorgestellt werden. Die "Ökologie medizinischer Inanspruchnahme" (White et al. 1961; Green et al. 2001) ergibt, dass nur bei etwa 20 bis 25 % der von den Patienten wahrgenommenen Gesundheitsstörungen ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Dahinter verbirgt sich ein erhebliches Potenzial der Selbsthilfe bzw. sozialen Unterstützung, v. a. auch bei chronischen Erkrankungen, die einen wesentlichen Einfluss auf das Inanspruchnahmeverhalten und auch die objektive Notwendigkeit medizinischer Behandlung haben.

¹⁵⁴ Besonderheiten des deutschen Abrechnungssystems (der quartalsweise "Abrechnungsfall") erschweren hier internationale Vergleiche (OECD). In den europäischen Nachbarländern (und den USA) handelt es sich zumeist um 6 bis 7 Arztkontakte pro Jahr.

Diese international außerordentlich hohe Kontaktfrequenz wird auch daran deutlich, dass an einem beliebigen Montag fast 8 % der Bevölkerung in Deutschland einen Arzttermin wahrnehmen. An Spitzentagen, wie dem 1. Oktober 2007, sitzen 11,75 % der Bevölkerung in Deutschland (entspricht 9,7 Millionen Personen) im Wartezimmer eines Vertragsarztes (jede Vertragsarztpraxis versorgt an diesem Tag im Durchschnitt etwa 75 Patienten). Im Jahresdurchschnitt sahen die Vertragsärzte in Deutschland die international immer noch sehr hohe Zahl von 34 Patienten pro Tag.

Engpass: Mangelnde Koordination Konsequenz: Enge regionale und personelle Vernetzung

Unter dieser Inanspruchnahme sammelten sich im Bevölkerungsdurchschnitt pro Person innerhalb dieses Jahres 25,8 (ICD-)Abrechnungsdiagnosen an. Bereinigt man diese um Doppeldiagnosen etc., verbleiben im Durchschnitt der Bevölkerung immer noch 9,3 offenbar abklärungs- oder behandlungsbedürftige ICD-Diagnosen pro Jahr. Unabhängig von der Validität abrechnungsbegründender Diagnosen (von denen für den hausärztlichen Bereich gezeigt wurde, dass die Zuverlässigkeit befriedigend, aber das tatsächliche Versorgungsgeschehen nicht abbildend ist, Erler 2007) kann dies darauf hindeuten, dass die Versorgung der meisten Patienten fragmentiert unter den Bedingungen mangelnder Kooperation und Prioritätensetzung abläuft.

Veränderte Erwartungen und Einstellungen ärztlichen Nachwuchses Tod der tradierten freiberuflichen Praxis

677. Die Notwendigkeit einer nicht unerheblichen persönlichen Verschuldung bei Praxisneugründungen oder (heute häufigerem) "Einkauf" in eine Praxis wird vielfach als Belastung gesehen, die nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Die Vorstellung, durch langjährige Zins- und Tilgungszahlungen in seiner persönlichen Entscheidungsfreiheit und Mobilität eingeschränkt zu sein und gleichzeitig erhebliche Risiken als selbständiger "Kleinunternehmer" zu tragen, wird als empfindliche Einschränkung wahrgenommen. Der Wunsch, diese Einschränkungen zu vermeiden, führt schon jetzt dazu, dass eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis als attraktive Alternative zu einer Niederlassung in eigener Praxis angesehen wird.

2/3 der Abgabepraxen finden keinen unmittelbaren Nachfolger

678. Nicht nur der zukünftig erheblich weiter steigende Frauenanteil unter den hausärztlich Tätigen (vgl. Unterkapitel 2.7) führt zu einem faktisch veränderten Tätigkeitsumfang. Zukünftige Hausärztinnen, aber auch männliche Nachwuchsärzte, werden voraussichtlich weniger als ihre Vorgängergenerationen bereit sein, die traditionell sehr hohen Wochen-arbeitszeiten in der eigenen Praxis zu akzeptieren. Die Erwartung einer stärkeren Berücksichtigung einer ausgeglichenen "Work-Life-Balance", insbesondere die Vereinbarkeit von Familie und Beruf, dürfte letztlich auch bei gleicher Anzahl an Ärzten zu einer geringeren Pro-Kopf-Arbeitsleistung führen.

Altes Hausarzt-Rollenbild passé

679. Der generelle Wandel sozialer Rollen (hier des Arztberufes) und der zukünftig höhere Anteil von Hausärztinnen führen zu einer weiteren Veränderung, die insbesondere mit Blick auf die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen von Bedeutung ist. Etwas überzeichnet war das traditionelle Rollenverhalten eines männlichen "Landarztes" häufig damit verbunden, dass dieser sich nach Abschluss seiner klinischen Weiterbildung niederließ und seine Ehefrau ihrem Mann zum Ort seiner Niederlassung folgte. Ehefrauen niedergelassener Ärzte wurden sodann nicht selten ebenfalls in der Praxis tätig, je nach eigener Primärqualifikation z. B. als Arzthelferin, Krankenschwester oder Bürokraft.

Konsumbestandteil Ärzte: Patientenmitbestimmung

680. Steigende Patientenerwartungen bis hin zum consumerism (Ärzte und andere Gesundheitsberufe werden als reine Dienstleister gesehen, deren Fachkompetenz wie andere Dienstleistungen abgerufen bzw. konsumiert wird) sowie der Wandel von einem eher paternalistischen Modell hausärztlicher Tätigkeit zu einer stärker partizipativ ausgebildeten, gemeinsamen bzw. partnerschaftlichen Entscheidungsfindung (shared decision making) führen ebenfalls zu einer erkennbaren Veränderung der konkreten Berufsausübung. Die damit von allen Beteiligten verlangte Veränderungs- bzw. Anpassungsbereitschaft wird zum Teil als Belastung gesehen, welche die Wahl dieses Tätigkeitsfeldes unattraktiver erscheinen lässt.

Extrem differenzierte Dienstleistungsvielfalt

681. Das Spektrum reicht hier von der kleinen Praxis mit einem nahezu ausschließlichen Psychotherapie-Schwerpunkt über (insbesondere städtische) Praxen mit eher spezialistischen Angeboten (z. B. Sportmedizin, "IGeL-Praxen" zu Naturheilverfahren, Reise- bzw. Ernährungsmedizin) bis hin zu (meist ländlichen) großen "Versorgerpraxen" mit sehr breitem Spektrum (von Kinderheilkunde bis Palliativmedizin). Das damit einhergehende Selbstverständnis der hier Tätigen kann ebenfalls sehr unterschiedlich sein und reicht von einer Identität als stark technisch orientierter "kleiner Internist" bis hin zur "sprechenden Medizin" mit einem umfassenden (z. B. anthroposophischen) Leitbild. Ohne diese von Patienten durchaus geschätzte Vielfalt bewerten zu wollen, kann festgehalten werden, dass die im hausärztlichen Bereich besonders ausgeprägte Heterogenität von inhaltlicher Ausrichtung und konkreter Organisation die Ausbildung einer gemeinsamen Identität bis heute erheblich erschwert.

Neuartige Informationstechnik erforderlich

683. Bis heute ist festzustellen, dass die Ausstattung der Praxen mit Informationstechnik (soweit genutzt) völlig unzureichend auf die Erfüllung der primärärztlichen Funktionen des Hausarztes abgestimmt ist. Die Schlüsselstellung der Informationstechnik für die moderne Hausarztpraxis kommt darin zum Ausdruck, dass die erhobenen Daten jeweils auch Valenzen für unterschiedliche Bereiche aufweisen (Therapiesicherheit, Qualitätsförderung, bevölkerungsmedizinische und wirtschaftliche Übersicht) und nicht nur auf die Abrechnungsbegründung zielen, die bisher zu Unrecht allein im Vordergrund stand.

ICD-Verschlüsselung muss ergänzt werden

684. Ergebnis ist u. a., dass die Kodierung der festgestellten Erkrankungen nach ICD-10 in der primärärztlichen Versorgung insbesondere deswegen unpraktikabel ist, weil sie zu einer vorschnellen Festlegung auf diagnostische Termini zwingt, während in der Hausarztmedizin häufig Frühstadien einer Erkrankung oder sogar bloße Risikokonstellationen gesehen und behandelt werden. Die International Classification of Primary Care (ICPC 2e) bietet hier eine Alternative, insofern sie auch Patientenanliegen und diagnostisch noch nicht klärbare Krankheitszustände zu verschlüsseln erlaubt. Eine Zusammenführungstabelle mit dem ICD-10 liegt vor (Kühlein et al.2008). In der hausärztlichen Langzeitbetreuung spielt überdies die Dokumentation der gesundheitlichen Patientenanliegen in Form des Episodenbezugs (abgelöst von der quartalsmäßigen Aufzeichnung eines Falls ohne Kontinuität) eine wichtige Rolle.

Notwendig: Regionaler Verbund und Rotationsweiterbildung bei mehreren Krankenhäusern

697. Wer in Deutschland Hausarzt bzw. Facharzt für Allgemeinmedizin werden will, steht vor der oft nicht einfachen Aufgabe, die erforderlichen Weiterbildungsabschnitte in Kliniken und Praxen in Eigenregie möglichst nahtlos aneinanderzureihen und sich dabei inhaltlich möglichst nah am späteren Berufsbild zu orientieren. Internationale Erfahrungen zeigen, dass die Organisation der Weiterbildung als Verbundsystem (so genannte "Verbund- oder Rotationsweiterbildung") sinnvoll ist. Kernelemente sind ein vorab festgelegtes, strukturiertes Curriculum sowie ein einheitlicher und tarifgerechter Vertrag für alle stationären und ambulanten Weiterbildungsabschnitte.

Dadurch

• wird den betroffenen Ärzten eine gewisse Planungssicherheit für eine ohne ungewollte Unterbrechungen zu durchlaufende Zeit ihrer Weiterbildung gegeben,
• kann die individuelle Abfolge von Weiterbildungsabschnitten auf das Weiterbildungsziel hin optimiert werden (z. B. Krankenhaus der Maximalversorgung und der Regel-/Grundversorgung zur Verbreiterung des Erfahrungsspektrums),
• kann gezielt die Qualität der Weiterbildung in den beteiligten Einrichtungen evaluiert und weiterentwickelt werden (einschließlich einer Herausnahme aus dem Weiterbildungsverbund bei wiederholt negativer Beurteilung),
• kann die Motivation junger Ärzte gezielt gefördert werden (z. B. durch Mentoren).

Mehr Zusatzbezeichnung Geriatrie und Arbeitsteilung

701. Angesichts der demografischen Alterung und der Zunahme chronisch kranker sowie mehrfach erkrankter Patienten sieht der Rat die Notwendigkeit einer verstärkten geriatrischen Qualifizierung von Ärzten in allen Versorgungsbereichen. Da bisher nur eine sehr geringe Zahl (0,84 %) berufstätiger Ärzte über eine entsprechende geriatrische (Zusatz-) Qualifikation verfügt und insbesondere im ambulanten Bereich nur 0,32 % geriatrisch weitergebildet sind (Lübke et al. 2008), werden ergänzende geriatrische Qualifizierungen insbesondere für Hausärzte als sinnvoll angesehen. Zur Vorbereitung auf eine stärker arbeitsteilig und teamorientierte Tätigkeit in der Primärversorgung der Zukunft benötigen Hausärzte durch eine entsprechend ausgerichtete Aus-, Weiter- und Fortbildung gezielte Unterstützung, um Führungsqualitäten und dazugehörige Fähigkeiten zur Leitung bzw. Moderation von multidiziplinären Teams sowie zur Nutzung neuer Informationstechnologien zu erwerben (u. a. Baron und Cassel 2008).

Zwischenfazit und Empfehlungen bezüglich Versorgungsengpässe

713. Obgleich eine deutlich höhere Inanspruchnahme zu erwarten ist, zeichnet sich jedoch bereits heute ab, dass die Anzahl und Arbeitskapazität (durchschnittliche Pro-Kopf-Leistung) der im hausärztlichen Bereich Tätigen zurückgeht. Ein ausgeprägter Mangel an zukünftigen Hausärzten wird nach den jetzt vorliegenden Daten bundesweit, insbesondere in ländlichen Regionen, zu empfindlichen Versorgungsengpässen führen.

Ländliche Einzelpraxis ist tot

713. Wichtige Ursachen dieses Mangels sind veränderte Erwartungen bzw. Einstellungen von derzeit tätigen Hausärzten und potenziellen Nachwuchsmedizinern sowie herausfordernde Arbeitsbedingungen, deren Bewältigung bislang zum Teil nur unzureichend unterstützt wird. Aufgrund vorliegender Erfahrungen ist damit zu rechnen, dass junge Ärzte ihre Zukunft vor allem immer weniger als Vollversorger in einer ländlichen Einzelpraxis sehen.
Hier sind teilweise neue Strukturen und Konzepte erforderlich, die diesen Herausforderungen angemessen begegnen.

Regionale langfristige Bedarfsprognose entwickeln

720. Die Entwicklung einer langfristigen Bedarfsprognose zur ärztlichen Versorgung ist überfällig. Diese darf nicht lediglich die bestehenden Zahlenverhältnisse fortschreiben, sondern muss sachliche Versorgungsnotwendigkeiten berücksichtigen. Ärztliche Selbstverwaltung und Gesundheitspolitik und -verwaltung (BMG, Länder, ggf. regionale Gebietskörperschaften) sind gehalten, entsprechende Anhaltszahlen zu entwickeln. In einem zweiten Schritt sind Steuerungsmechanismen zu diskutieren.

Weiterbildung verlagert sich in den ambulanten Sektor

731. Auch führt der Konzentrationsprozess im stationären Sektor zu einer Verringerung der Weiterbildungsmöglichkeiten (kurze Liegezeiten, Vor- und Nachuntersuchungen finden nicht stationär statt) und möglicherweise auch der Weiterbildungsqualität.

In Zukunft wird Weiterbildung vermehrt im ambulanten Sektor stattfinden (Praxen und seit 2004 auch medizinische Versorgungszentren, MVZ). So ist auch eine Weiterbildung (jeweils auf Teilzeitbasis) parallel in einem Krankenhaus und in einem MVZ im selben Fachgebiet möglich und zu begrüßen, da sie dem Assistenten erlaubt, längerfristige Krankheitsverläufe jenseits der Sektorengrenzen kennen zu lernen (Scholz 2009).

Neue Versorgungsaufgabe: Heimversorgung

739. Für eine Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung ist die regionale Verteilung der verschiedenen Haus- und Fachärzte und auch die Behandlung besonders bedürftiger Patientengruppen ein wichtiger Indikator. Als Beispiel sei hier die Betreuung in Pflegeheimen genannt. So besteht in Pflegeheimen ein deutlicher Mangel an fachärztlicher Versorgung (siehe hierzu die SÄVIP-Studie (Studie zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen), die über 10 % aller Heimbewohner in Deutschland erfasst und als repräsentativ gelten kann (Hallauer et al. 2005)). Aufgrund eingeschränkter Mobilität (ca. 75 %) und Demenz (53 % der Bewohner) suchen ca. 80 % der Heimbewohner keinen Arzt außerhalb des Heims auf. Die ärztliche Versorgung der Heime wird fast ausschließlich durch Allgemeinmediziner durchgeführt.

Die fachärztliche Versorgung bleibt bei vielen Bewohnern aus. So wurden 38,2 % der Heime von keinem Gynäkologen besucht, 18,2 % der Heime machten keine Angaben und dies, obwohl 80 % der Heimbewohner Frauen sind. Auch blieben fast ein Drittel der Heime ohne den Besuch eines Augenarztes und 36 % ohne einen HNO-Arzt. Nur ca. ein Drittel der Patienten werden von Neurologen und Psychiatern betreut (Ressourcen des sekundären Sektors und des stationären Sektors werden fast nicht genutzt, vgl. Ziffer 829ff.).

740. Versorgungsdefizite zeigt auch der Pflegereport 2008 der Gmünder Ersatzkasse. So liegt die Behandlungsquote von Pflegebedürftigen durch Augenärzte um ca. 50 % niedriger als bei nicht pflegebedürftigen Personen, wobei pflegebedürftige Heimbewohner eine signifikantgeringere augenärztliche Versorgung erfahren als Pflegebedürftige in häuslicher Pflege. Besonders deutlich sind die Unterschiede bei der Versorgung durch Orthopäden, aber auch andere fachärztliche Bereiche wie Gynäkologen und Urologen sind unterrepräsentiert (Rothgang et al. 2008).

Warum gründen Vertragsärzte MVZ's?

745. Die Motivation zur Gründung eines MVZ ist abhängig von persönlichen Präferenzen und der Ausgangssituation des jeweiligen Leistungserbringers. Aus vertragsärztlicher Sicht gibt es z. B. folgende Beweggründe (KBV 2006a; 2006 b):

• Steigerung der Effizienz durch Realisierung von Kostendegressionspotenzialen und Synergieeffekten,
• Stärkung bzw. Erweiterung der eigenen Position am Markt und dadurch verbesserte Marketingmöglichkeiten sowie verbesserte Startposition für Selektivverträge, insbesondere für Verträge zur integrierten Versorgung,
• verringertes Investitionsrisiko bei gleichzeitiger Wertsteigerung der Praxis,
• Entlastung von Verwaltungsaufgaben,
• flexiblere Arbeitszeiten.

Gründe für Krankenhaus MVZ's?

746. Krankenhäuser sehen in der mit einem MVZ einhergehenden verstärkten Kooperation mit dem ambulanten Sektor eine Möglichkeit zur Verbesserung der eigenen Wettbewerbssituation im stationären Bereich. Die Beteiligung an einem MVZ ermöglicht die (KBV 2006a; Flintrop 2006):

• Verlagerung vor- und nachstationärer Leistungen an das MVZ. Dies senkt die Kosten im Krankenhaus und erhöht somit die mit der jeweiligen DRG erzielten Deckungsbeiträge,
• Erzielung zusätzlicher Einnahmen außerhalb des Krankenhausbudgets,
• Generierung von Patientenströmen, wenn das MVZ bei entsprechendem stationären Behandlungsbedarf als Einweiser fungiert,
• die Weiterbildung der im Krankenhaus angestellten Assistenten bezüglich der ambulanten Patientenversorgung.

Bedeutung von Prävention im Alter

784. Die Vermeidung der Chronifizierung von Schmerz setzt das Ernstnehmen von Schmerzen alter Menschen voraus. Der Gefahr der Chronifizierung kann durch eine optimale Medikation schon bei vorübergehenden Schmerzen sowie gutem Informationsfluss auf Seiten der behandelnden Fachkräfte wie Ärzten und Pflegern entgegen gewirkt werden. Präventiv wirken für Hochbetagte hier: die Beibehaltung körperlicher Aktivität (soweit machbar), die Aktivierung und Beschäftigung, das Bekämpfen von Depressionen, die Vermeidung sozialer Isolation, der Verzicht auf Freiheitsbeschränkungen sowie die Ausbildung des Pflegepersonals in palliativer Pflege (Garms-Homolová 2008).

Kommunen als Koordinator bei Primärversorgung und Pflege

802. Zu den systembezogenen Aufgaben gehören:

1. Bündelung und Integration der für eine umfassende wohnortnahe pflegerische Versorgung erforderlichen Versorgungsdienste und -angebote in der jeweiligen Region,
2. Herstellung enger Kooperationsbeziehungen zu anderen Instanzen und Diensten der pflegerischen Versorgung, ebenso zur medizinischen und rehabilitativen Versorgung,
3. Initiierung von Vernetzungs- und Koordinationsprozessen,
4. Regionale Versorgungsplanung: community health assessment, Identifizierung von Lücken und Defiziten in der regionalen (pflegerischen) Versorgungsstruktur, Initiierung von Maßnahmen zur Schließung bestehender Versorgungslücken,
5. Initiierung und Einbindung bürgerschaftlichen Engagements.

Anbindung an vertraute Versorgungsstrukturen

802. Mit der Schaffung der Pflegestützpunkte dürfen keine additiven Strukturen entstehen. Es muss also vermieden werden, für den Nutzer die Zahl anzulaufender und zu findender Versorgungsdienste weiter zu erhöhen. Wichtig ist daher, dass die Pflegestützpunkte an bereits bestehende und den Nutzern vertraute und von ihnen genutzte Dienste angebunden werden - an ambulante Pflegedienste, an stationäre Versorgungseinrichtungen der Altenhilfe oder an Krankenhäuser, an bereits bestehende und gut verankerte (medizinische) Versorgungszentren, kommunale Beratungszentren etc.

Kommunales Augenmerk auf Pflege der Pfleger

812. Darüber hinaus ist erforderlich, dass die ambulante Pflege sich künftig nicht nur auf die individuelle Patientenbetreuung konzentriert, sondern auch der Familie widmet und sich außerdem auf kommunaler Ebene betätigt, um auch dort die Voraussetzungen für eine bedarfsgerechte pflegerische Versorgung zu schaffen. Damit einher gehen für die ambulante Pflege ebenfalls neue Aufgaben: Netzwerkarbeit, Ressourcenförderung und Anleitung, Unterstützung und Supervision pflegender Angehöriger und informeller Helfer werden deutlich an Stellenwert gewinnen. Die Umsetzung all dieser Aufgaben setzt allerdings ein Umdenken voraus und bedarf nicht einzig patientenbezogener, sondern familienorientierter Pflegekonzepte, wie etwa des Family Health Nursing Konzepts der WHO (2000).

Im Vergleich zur Gesamtbevölkerung haben pflegende Angehörige auffallend mehr oder ausgeprägtere körperliche Beschwerden. So belegen Studien beispielsweise einen herabgesetzten Immunstatus bei pflegenden Angehörigen (Kiecolt-Glaser et al. 1996; Vedhara et al. 1999).

Drei Viertel aller pflegenden Frauen ist von mindestens einer Krankheit betroffen. Dabei handelt es sich häufig um Rückenschmerzen / Bandscheibenschäden, Schilddrüsenerkrankungen und Osteoporose, 40 % aller Pflegenden leiden an Krankheiten des Herz-/Kreislauf- und des Muskel-/Skelettsystems. Besonders ausgeprägt sind weiterhin Symptome allgemeiner Erschöpfung, Magenbeschwerden, Gliederschmerzen und Herzbeschwerden (z. B. Adler et al. 1996; Gräßel 1998).

Allgemeine Erschöpfung äußert sich in psychosomatischen Beschwerden wie Schlafstörungen, Nervosität, Kopfschmerzen und depressiven Verstimmungen. Hinzu kommen Ängste vor der weiteren Entwicklung der Lebenssituation. Insgesamt wird bei pflegenden Angehörigen nach dem Beginn der Pflegesituation vielfach ein erhöhter Medikamentenkonsum beobachtet. Dazu zählen vorwiegend Schlafmittel, Beruhigungsmittel und Schmerzmittel. Zwei Drittel aller pflegenden Frauen nehmen somatotrope Medikamente, zudem greifen Frauen häufiger zu Psychopharmaka als Männer (Adler et al. 1996; Gräßel 1998).Negative Emotionen beeinträchtigen vielfach die physische, psychische und soziale Befindlichkeit der Pflegenden und beeinflussen dadurch auch generell Krankheitsverläufe negativ. Insgesamt scheinen Frauen sich stärker belastet zu fühlen als Männer, was sich vor allem in körperlicher Erschöpfung, ausgeprägten Rollenkonflikten und deutlich verändertem Selbstempfinden im Sinne von Depersonalisierungstendenzen äußert (Miller/Cafasso 1992; Gräßel 1998; BMFSFJ 2001; 2002).

Situation der zahnmedizinischen Gesundheitsversorgung für Pflegebedürftige im Alter

829. Prävention ist die Grundlage einer wissenschaftlich abgesicherten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Mit ihrer konsequenten Umsetzung wurden große Fortschritte in der Mundgesundheit der Bevölkerung in Deutschland erzielt (Bauer et al. 2009). Pflegebedürftige sind von diesem Fortschritt jedoch oftmals noch ausgeklammert. Aus Sicht der Zahnmedizin ergeben sich aktuell für die zahnmedizinische Versorgung pflegebedürftiger älterer Menschen drei Problembereiche.

832. Ein besonderes Problem entsteht, wenn ältere Menschen pflegebedürftig werden. Eigene Zähne und hochwertige Zahnversorgungen verstärken präventive und Versorgungsprobleme (Nordenram / Ljunhhren 2002; Rademakers/Gorter 2008; Samson et al. 2008).Unterbleibt die Mundpflege oder ist diese deutlich eingeschränkt, wird sehr schnell zerstört, was aufwändig versorgt wurde. Schmerzen entstehen, die Kaufunktion und damit einhergehende Lebensqualität gehen unwiederbringlich verloren. Zahnersatz (Prothesen, Implantate, Brücken) ist aufgrund der geringen Adaptionsfähigkeit pflegebedürftiger Menschen meist nicht mehr möglich. Ergebnisse einer Studie zur Zahn- und Mundhygiene pflegebedürftiger Bewohner Berliner Behinderteneinrichtungen belegen, dass die häusliche Mundhygiene bei Menschen mit Behinderungen im Vergleich zur übrigen Bevölkerung nur unzureichend durchgeführt wird.

833. Der zweite Problembereich zahnmedizinischer Versorgung alter pflegebedürftiger Menschen fokussiert auf den Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und allgemeiner Gesundheit. Einen ganz wichtigen Einfluss hat die Mundgesundheit auf internistische Erkrankungen. Die Mundhöhle ist Haupteintrittspforte für Bakterien. Orale Biofilme (Plaque) - der bakterielle Belag auf unzureichend gepflegten eigenen Zähnen, aber auch Zahnersatz - können ebenso via Aspiration in den Respirationstrakt gelangen wie über entzündete Bereiche des Zahnfleischs und der Mundschleimhaut in die Blutbahn (Kreissl et al. 2008). In Pflegeheimen gehören Pneumonien mit einer Prävalenz von 13 bis 48 % zu den häufigsten Infektionskrankheiten und weisen zudem eine hohe Mortalitätsrate auf. In Querschnittsstudien wurde bei Patienten mit schlechter Mundhygiene ein signifikant erhöhtes Risiko für Pneumonien gefunden.

Neue IV-Verträge notwendig

834. Ein dritter Problembereich der zahnmedizinischen Versorgung alter pflegebedürftiger Menschen umfasst die dezentrale Therapie und finanzielle Situation Pflegebedürftiger. Die Zahnmedizin als hoch spezialisierte medizinische Disziplin ist in der Diagnostik und Therapie auf eine aufwändige Ausstattung angewiesen, die dem Zahnarzt bislang nur am Ort seiner Praxis zur Verfügung steht. Pflegebedürftige Menschen können zahnärztliche Praxen oftmals nicht selbständig aufsuchen, sondern benötigen dafür Transporte. Es ist heute durchaus möglich, dass Zahnärzte mobil arbeiten, dies erfordert jedoch einen zusätzlichenorganisatorischen, apparativen und zeitlichen Aufwand, der mit den vorhandenen Vergütungspositionen und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen nicht ausreichend abgedeckt wird. Darüber hinaus gehören die zahnmedizinisch-präventiven Maßnahmen bei erwachsenen Menschen nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse.

Zusammenarbeit Zahnärzte im Primär-Versorgerteam

836. Das Projekt "Teamwerk - Zahnmedizin für Menschen mit Behinderungen" beschreibt ein umfangreiches zahnmedizinisches Prophylaxeprojekt für Pflegebedürftige in Zusammenarbeit mit der Bayrischen Landeszahnärztekammer und der AOK Bayern unter wissenschaftlicher Begleitung durch die Universität München, das bereits mit verschiedenen Preisen ausgezeichnet wurde (Starsocial, Deutscher Präventionspreis, Wrigley-Prophylaxepreis). Seit 2002 werden durch ein "duales Konzept" immobile pflegebedürftige Patienten in neun Einrichtungen in München zahnärztlich versorgt. Das Modul "Prävention" verbindet die Schulung von Pflegekräften mit einer regelmäßigen Prophylaxebetreuung durch mobile Prophylaxeteams. Das Modul "Therapie" sichert zahnmedizinische und allgemeinmedizinische Versorgung durch dezentral tätige "Patenzahnärzte" und zahn-medizinische Kompetenzzentren.

Empfehlung: Mehr Prävention im Alter - Mehr Krafttraining

857.4 Für ein nicht ausgeschöpftes präventives Potenzial alter Menschen sprechen die beträchtlichen Unterschiede im Anteil der Lebenszeit, die in gutem Gesundheitszustand verbracht werden, die von 45 % bis über 80 % bei Männern und bei Frauen von 37 % bis 76 % reichen. Darüber hinaus gibt es zahlreiche empirische Belege für die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen im Alter. So ist evident, dass körperliche Aktivitäten auf die kognitiven Fähigkeiten wirken. Demnach kann eine erhöhte körperliche Aktivität zu einer spontanen Verbesserung der Gedächtnisleistungen um 35 % führen. Nicht nur Änderungen im Verhalten der alten Menschen wirken präventiv. Erfolge in der Verhältnisprävention von Pflegeabhängigkeit zeigen auch Metaanalysen und systematische Reviews zum Beispiel zum "präventiven Hausbesuch".

Empfehlung: Bessere lokale Koordination

857.8 Ältere und alte Menschen, die unter chronischen Erkrankungen, Multimorbidität und/oder Pflegebedürftigkeit leiden, sind auf eine integrierte und kontinuierliche Langzeitversorgung angewiesen. Um während der langwierigen Krankheits- und Pflegeverläufe den Zustand der Betroffenen stabil zu halten und die Versorgungsverläufe so zu steuern, dass eine passgenaue abgestimmte Versorgung ohne Über-, Unter- oder Fehlversorgungserscheinungen ermöglicht wird, ist es u. a. notwendig, Leistungen unterschiedlicher Institutionen und Anbieter zu koordinieren, aufeinander abzustimmen und zu integrieren. Dabei sind eine Vielzahl von Schnittstellen zu überwinden und Patienteninformationen weiterzuleiten - eine im ambulanten Versorgungssektor aufgrund der hier vorfindbaren Zersplitterung besonders schwierige Aufgabe. Diese sektorübergreifenden Versorgungsabläufe müssen auch in Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Mehrfacherkrankungen im Allgemeinen und Pflegebedürftiger im Besonderen aufgegriffen werden.

Integrierte Versorgung muss neu definiert und verbessert werden

868. Die konzeptionellen Bedingungen einer integrierten Versorgung werden somit nur von einem Teil der besonderen Versorgungsformen erfüllt. Unter ihnen beinhalten zwar auch

• die Strukturverträge nach § 73a SGB V,
• die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V sowie
• die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73c SGB V

zahlreiche Koordinationsprozesse und möglicherweise auch Kooperationen zwischen einzelnen Leistungserbringern, aber keine sektorübergreifende Koordination und damit in unserer Terminologie auch keine integrierte Versorgung. Diese ermöglichen von ihrem konzeptionellen Ansatz her nur

• die Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V,
• die integrierten Versorgungsformen nach § 140a-d SGB V sowie
• die strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137f-g SGB V.

Ziel des Sachverständigenrates: Populationsbezogene Versorgung

870. Der Befund, dass die bisherigen integrierten Versorgungsformen nur zu einem Teil einen sektorübergreifenden und kaum einen populationsorientierten Versichertenbezug besitzen, bedeutet allerdings nicht, dass sich der Gesetzgeber mit seinen vielfältigen Optionen zur integrierten Versorgung und zum selektiven Kontrahieren nicht grundsätzlich auf dem richtigen ordnungspolitischen Weg befindet. Im Unterschied zur Situation vor etwa zehn Jahren ermöglichen die besonderen Versorgungsformen die Inangriffnahme einer Vielzahl von neuen und innovativen Versorgungsformen.

Disease Management-Programme stärker differenzieren

900.5 Die bisherigen Disease Management-Programme umfassten zunächst alle Patienten einer Indikation nach dem "Gießkannenprinzip" und konzentrierten die Versorgung zu wenig auf homogene Subgruppen mit speziellen Risiken (vgl. Lüdtke-Handjery 2008). Ein zielgerichtetes Management von multimorbiden, kostenintensiven chronisch Erkrankten verspricht die Ausschöpfung des größten Effizienzpotenzials (vgl. Braun et al. 2008). Bei einem Vergleich der Versorgung von chronisch kranken Patienten in acht Ländern auf der Basis einer Patientenbefragung schnitt Deutschland insgesamt durchschnittlich ab, fiel aber durch die äußerst geringe Einbeziehung von nurses in den Behandlungsprozess auf (s. Schoen et al. 2008). Eine zielorientierte Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe mit einer - rechtlich abgesicherten - stärkeren Gewichtung von nichtärztlichen Leistungserbringern sowie mit Selbsthilfegruppen und kommunalen Einrichtungen in Verbindung mit einer stärkeren Fokussierung der Disease Management-Programme dürfte zu einer Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung führen (s. GA 2007, Ziffer 65ff.).

Erweiterte Rolle der Primärversorgung

934. Zwischen den Selbsthilfekompetenzen des einzelnen Bürgers und dem Zugang zur spezialistischen Versorgung stehend, sollten sich auch weiterhin mehr als 90 % der gesundheitlichen Probleme, mit denen die Bürger sich an einen Arzt wenden, innerhalb der Primärversorgung lösen lassen, womit die Primärversorgung einen wichtigen Beitrag zur Effizienz im gesamten Gesundheitssystem leistet. Insbesondere müsse analysiert werden, wo Selbst- und Laienhilfepotenziale (z. B. durch den Verlust von Familienbindungen oder soziale Fragmentierung) bedroht erscheinen und durch den Familien- und Gemeindebezug der Primärversorgung kompensiert werden müssen.

Partizipation der Patienten verbessern

934. Sowohl die Erwartungen der Bevölkerung wie auch die wissenschaftlichen Entwicklungen in der Allgemeinmedizin gehen dahin, dass der partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making) zukünftig eine zentrale Rolle im Kontakt zwischen Primärmedizin und Patient zukommt. Dem muss vom frühen Ausbildungsprozess bis zur eventuellen professionellen Requalifikation Rechnung getragen werden.

Hausärzte als Team-Koordinatoren

934. Im Rahmen der Primärversorgung müssen Hausarztpraxen zunehmend ihre Kooperation mit anderen Leistungserbringern entwickeln, also in einer Teamversorgung denken, was national je nach den Bedingungen des einzelnen Gesundheitssystems unterschiedlich zu realisieren ist. Neben der Koordination mit pflegerischen Leistungen spielt hierbei die Kooperation mit sozialarbeiterischen Potenzialen, die Berücksichtigung der Prävention und v. a. eine angemessene Berücksichtigung von psychischen Gesundheitsproblemen eine Rolle. Längerfristig wird der Teamgedanke in der Primärversorgung veränderte Organisationsstrukturen erforderlich machen, die auch die administrativen Abläufe absichern.

Haus des Patienten - Patient-Centered Medical Home

935. Alle Modelle gehen davon aus, dass zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung nicht die episoden-, krankheits- oder beschwerdebezogene Versorgung weiterführt, sondern letztlich eine patientenorientierte, von einem persönlichen Arzt koordinierte, auf die Langzeitbegleitung ausgerichtete medizinische Versorgung erforderlich ist. Grundlegend ist dabei eine auf Kontinuität ausgerichtete Beziehung (healing relationship), in der die individuellen Bedürfnisse und Werte des Patienten einen zentralen Stellenwert haben und die in unterschiedlichen Settings unterschiedlich ausgestaltet werden kann. Entscheidend ist, dass Ärzte und Versorgungsteams ihre Patienten koordinierend und stärkend durch das komplexe Versorgungssystembegleiten. Solange Patienten dazu in der Lage sind, sollen sie eigene informierte Entscheidungen treffen und dafür mit verständlichen Informationen unterstützt werden. Enge Kooperationen zwischen Arztpraxen und z. B. Hauskrankenpflege, Sozialarbeit, Physiotherapie und Apotheke sind fester Bestandteil des Konzepts.

Die sieben Kernelemente dieses Konzeptes sind (Robert Graham Center 2007):

935.

1. Jeder Patient hat einen persönlichen Arzt.
2. Der persönliche Arzt leitet ein Team von Gesundheitsprofessionals, welches als Gesamtheit für die Behandlung verantwortlich ist.
3. Der persönliche Arzt ist verantwortlich für die "ganze Person".
4. Die Patientenversorgung ist über ihr gesamtes Kontinuum im Gesundheitswesen und in der Gemeinde abgestimmt (care is coordinated and/or integrated).
5. Qualität und Sicherheit sind die entscheidenden Merkmale der medizinischen Praxis.
6. Verbesserter Zugang zur Gesundheitsversorgung wird durch offene Termingestaltung, erweiterte Öffnungszeiten und durch neue Optionen wie Gruppenvisitationen, Telefonsprechstunden ermöglicht.
7. Diese neuen Werte müssen sich in der Vergütung abbilden.

Haus der Medizin/Haus der Patienten
Im Mittelpunkt steht der ganze Mensch - kein Teilaspekt wie Diabetes

936. Das Konzept des Medical Home unterscheidet sich von krankheitsbezogenen Disease Management-Konzepten vor allem durch seinen umfassend angelegten Ansatz. Während Disease Management-Programme auf eine einzelne Krankheit fokussieren, stellt dasChronic Care-Modell als Leitidee des Medical Home den einzelnen Patienten mit seinen individuellen Bedürfnissen in den Vordergrund. Das Medical Home führt dieses ursprünglich nur für chronisch Kranke entwickelte Konzept in die Regelversorgung aller Patienten(inklusive Kinder und ihrer Familien) ein. Insbesondere Kinderärzte, Allgemeinmediziner und Geriater unterstützen das Konzept.

10 Elemente eines bevölkerungsorientierten Primär-Versorgungssystems

940.

1. Die gemeinsam getragene Führung (shared leadership): Leistungserbringer, Kostenträger, Gesundheitsexperten und politische Entscheider entwickeln gemeinsam eine Vision für die primäre Gesundheitsversorgung eines Landes bzw. einer Region. Dabei geben unabhängige Steuerungsgremien, die von Land zu Land institutionell ganz unterschiedlich verankert sein können, strategische Unterstützung für die Neuausrichtung der Primärversorgung.
2. Das öffentliche Vertrauen der Bevölkerung in die Verlässlichkeit von Politik, politisch Verantwortlichen und Entscheidungsstrukturen sowie in die Zuverlässigkeit und Transparenz des Gesundheitswesens ist unabdingbar. Öffentliches Vertrauen im Gesundheitswesen beruht auf unmittelbar positiven Erfahrungen mit Leistungserbringern bzw. auf den sicher zugänglichen, qualitativ hochwertigen und sicheren Gesundheitsangeboten.
3. Ein bevölkerungsorientiertes Management entlang des Kontinuums der Gesundheitsversorgung begleitet aktiv sowohl gesunde Bevölkerungsgruppen (Prävention) als auch akut erkrankte sowie chronisch kranke Patienten.
4. Die vertikale und horizontale Integration von Gesundheits- und Sozialprofessionen in der Gemeinde bzw. Region ist zu stärken (horizontal), und die strukturierte Zusammenarbeit zwischen Primärversorgern und Sekundärversorgung ist auszubauen (vertikal).
5. Die Bildung von lokalen Netzwerken (networking of professionals), wie z. B. Praxisnetze, Qualitätszirkel oder Berufsausübungsgemeinschaften, bietet die Möglichkeit zur gemeinsamen Fortbildung und Qualitätsförderung, aber auch zur Teilung gemeinsamer Kosten für z. B. Geräte oder Patientenschulungen.
6. Die Infrastruktur der Primärversorgung kann durch Bereitstellung von über die Sektoren und Settings hinweg angelegte evidenzbasierte Leitlinien und Informationstechnologien ausgebaut werden. Individuelle Patientenbegleitung durch nichtärztliches Gesundheitspersonal oder integrierte Disease Management-Programme und die Unterstützung des Selbstmanagements der Patienten stärken die Infrastruktur der Primärversorgung.
7. Ein Vergütungsmix auf der Basis von Kopfpauschalen (capitation fee) für grundlegende, klar definierte präventive und kurative Leistungen wird mit zusätzlichen Anreizen für eine optimale Patientenversorgung ergänzt.
8. Die standardisierte Datenerhebung mit systematischer Entwicklung und Evaluation von Indikatoren zum sicheren Zugang, zur Qualität, zur Sicherheit und zur Effizienz in der Primärversorgung dient der evidenzbasierten Entscheidungsfindung auf allen Ebenen.
9. Forschung und Entwicklung, die Kombination von Studien zur Anwendungsforschung in der klinischen Praxis (effectiveness) mit Untersuchungen zur bevölkerungsorientierten Versorgungsforschung, trägt zu angemessenen Entscheidungen und Planungen für Kliniker und Manager bei. Auch hier ist die Informationstechnologie eine wesentliche Hilfe.
10. Aktive Praxisverbesserungsprogramme dienen der Verbesserung der täglichen Arbeit auf allen Ebenen des Systems. Instrumente des Qualitätszyklus können hier unterstützend wirken (z. B. Prinzip des plan, do, study, act).

Ziel: Master of Business Administration Primärversorgung

943. Dazu müssen Hausärzte entsprechend fortgebildet werden (z. B. Master of Business Administration, MBA) und/oder externe professionelle Unterstützung erhalten. Gemeinsames Kennzeichen solcher Modelle ist der Erhalt der Hausarztorientierung und -perspektive der Versorgung, d. h. Patientenorientierung statt Krankheitsorientierung und eine geringere Fragmentierung der Versorgung durch eine bessere, hausarztgeleitete Kooperation.
Dabei wird ebenfalls die Einbeziehung von Patienten und der lokalen Gesundheitspolitik bei der Planung des Versorgungsbedarfs und geeigneter Maßnahmen empfohlen.

Stufenweise praxisergänzende zentrale Primärversorgungs- Koordinationspraxen schaffen

943. Für die Etablierung neuer Versorgungsmodelle soll die vorliegende wissenschaftliche Evidenz berücksichtigt und eine begleitende Evaluation vorgenommen werden. Durch den Zusammenschluss von Praxen könnten beispielsweise für die Bevölkerung einer bestimmten Versorgungsregion längere Öffnungszeiten angeboten oder eine Notfallsprechstunde eingerichtet werden, bei der Patienten von einem interdisziplinären Team behandelt und der eigene Hausarzt bei Bedarf hinzugezogen werden kann bzw. auf jeden Fall über die Behandlungsergebnisse seines Patienten informiert wird. Ziel ist es, möglichst alle Gesundheitsprobleme der Bevölkerung auf der Ebene der primärärztlichen Versorgung zu behandeln und nur, wo notwendig, Überweisungen zu höheren Versorgungsebenen vorzunehmen (comprehensiveness of care).

Versorgung des Patienten durch hausarztgeleitete interdisziplinäre Primärversorgungsteams (primary health care teams): Für eine bessere Koordination und Kontinuität soll eine Versorgung des Patienten durch hausarztgeleitete interdisziplinäre primary health care teams erfolgen, mittels derer Schnittstellen abgebaut werden können. Eine Voraussetzung hierfür ist eine gemeinsame elektronische Patientenakte. Weitere Möglichkeiten könnte die Einführung von integrierten klinischen Versorgungspfaden bieten. Dabei sollten sich Patienten weiterhin ihren Hausarzt aussuchen können und im Sinne des Medical Home-Konzepts auch langfristig in erster Linie von diesem betreut werden. Kennzeichen eines funktionierenden und effektiv arbeitenden Primärversorgungsteams sind:

Die Teammitglieder arbeiten an einer gemeinsamen Aufgabe und stellen die Bedürfnisse der Patienten über individuelle oder organisatorische Bedürfnisse oder Profitstreben, sie verfügen über eine gemeinsame reale oder virtuelle Arbeitsumgebung und treffen sich regelmäßig, die Kommunikation und Kooperation ist gut, die Organisation der Aufgabenverteilung, und die Abstimmung von Arbeitsmethoden und Zeitmanagement wird im Team vorgenommen, es existiert eine anerkannte Teamleitung, Teammitglieder haben Einfluss auf Personalentscheidungen, und ihre Fort- und Weiterbildung wird aktiv unterstützt und organisiert.

Einsatz von nichtärztlichem Personal: Um Hausärzte zu entlasten und Zugänglichkeit (access) und Konsultationsdauer zu verbessern, wird der Einsatz von nichtärztlichem Personal zur Übernahme von geeigneten Aufgaben in der Patientenversorgung empfohlen. Vor allem in unterversorgten Gebieten haben Hausärzte häufig zu wenig Zeit pro Konsultation zur Verfügung und könnten durch eine enge Zusammenarbeit mit nichtärztlichen Mitarbeitern erheblich entlastet werden.

Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH)

957. Arztentlastende Tätigkeiten könnten aber auch in der Praxis selbst von MFA übernommen werden, beispielsweise die Durchführung von Chroniker-Sprechstunden oder die Unterstützung bei der Untersuchung multimorbider Patienten. Um MFA auf diese Tätigkeiten vorzubereiten, hat das Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) in Kooperation mit dem Verband medizinischer Fachberufe ein 200-stündigesCurriculum entwickelt, das zu der verbandsgetragenen Bezeichnung "Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH)" führt.

Leistungsbereiche der Versorgungsassistentin

958. Zu den dabei erbrachten Leistungen zählen das Anlegen einer Langzeit-Blutdruckmessung, Testverfahren bei Demenzverdacht, die Ermittlung von kognitiven, physischen, psychischen und sozialen Fähigkeiten, Ressourcen und Defiziten von Patienten mit Hilfe standardisierter Tests, die Bestimmung von Laborparametern und die arztunterstützende Abstimmung mit anderen Leistungserbringern.Die Leistungen können im Haushalt des Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder vergleichbaren Einrichtungen erbracht werden. Eine nichtärztliche Praxisassistentin muss nach der Berufsausbildung zur medizinischen Fachangestellten mindestens drei Jahre in einer Hausarztpraxis gearbeitet und eine Fortbildung absolviert haben.

Neue Betreuungsphilosophie im Primärversorgungsmodell erforderlich

Checkliste

959.

• Besuchsvorbereitung (pre-visit care): Hier prüft ein nichtärztlicher Praxismitarbeiter (medical assistant), dass an alle anstehenden Aufgaben zur präventiven und kurativen Betreuung gedacht wurde. Dazu gehört auch eine Bestandsaufnahme aller tatsächlich eingenommenen bzw. zuvor verordneten Medikamente (medication reconciliation).
• Der eigentliche Besuch (visit) unterscheidet sich ansonsten kaum von einem traditionellen Arzt-Patienten-Kontakt.
• Besuchsnachbereitung (post-visit care): Ein nichtärztlicher Praxismitarbeiter vergewissert sich, ob der Patient während des Besuchs alles verstanden bzw. noch Fragen hat. Da viele Patienten (in Minneapolis etwa 50 %) nicht verstehen, was während eines Besuchs passiert, besteht so die Möglichkeit, bestimmte Aspekte (z. B. Empfehlungen zur Lebensführung, zur Einnahme von Medikamenten, zur Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen) noch einmal in Ruhe zu erklären.

Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug Zentrale Ansatzpunkte einer verbesserten Versorgung

1139. Es ist seit langer Zeit unbestritten, dass im deutschen Gesundheitswesen eine bessere Koordination beim Zugang zur Versorgung ebenso notwendig ist wie eine Neuorganisation der fachärztlichen Sekundärversorgung, sei Letztere nun ambulant oder stationär etabliert (s. Unterkapitel 6.2). Diese Entwicklung wird derzeit durch die demografischen Anforderungen stark akzentuiert: die Behandlung älterer, chronisch und mehrfach erkrankter Patienten erhöht den Koordinationsbedarf nochmals und stellt die Auflösung von primär sektoralorganisierten Anbieterstrukturen in den Mittelpunkt der Diskussion. Die Chancen auf einen Wandel können in der jetzigen Situation durchaus als gegeben angesehen werden, da insgesamt drei Bedingungen zusammentreffen:

• Die Steigerung von Effektivität und Effizienz durch eine bessere Koordination von Primärversorgung und fachärztliche Sekundärversorgung ist erreichbar.
• Demografischer Wandel, Chronizität und Mehrfacherkrankungen machen andere Strukturen notwendig als die derzeitig bestehenden, die vor allem auf Akutversorgung ausgerichteten sind.

Ablösung des altruistischen pastoralen Wertbildes durch ein säkulares Job-Verständnis

• Veränderungen des Lebensstils, auch von Angehörigen der Gesundheitsberufe, d. h. der privaten Sphäre wird gegenüber dem Berufsleben eine zunehmend größere Bedeutung eingeräumt (Work-Life-Balance). Insbesondere im ärztlichen Bereich wird das an der beruflichen Selbständigkeit orientierte, durch sehr hohe Identifikation gekennzeichnete Berufsbild in der Breite durch ein distanzierteres, "säkulares" Verständnis abgelöst, z. B. sind Erziehungszeiten, Teilzeitarbeit und beruflicher Wiedereinstieg weitaus wichtigere Ziele als noch vor einigen Jahren.

Zuweisungs- und Integrationswert

• Die ambulante Versorgung wird zunehmend durch entwickelte Organisationen übernommen
• Alle Sektoren des Gesundheitssystems verändern ihre Funktion und koordinieren die Versorgung auf dem Boden einer veränderten Arbeitsteilung .
• Die Finanzierung wird populationsbezogen weiterentwickelt und bedient sich dabei versichertenbezogener Ansätze, die regional unterschiedlich gestaltet werden können.
• Die Neuorganisation der fachärztlichen Sekundärversorgung bildet - vor allem hinsichtlich der ambulanten Behandlung durch Vertragsärzte und Krankenhäuser - das entscheidende medizinische und ökonomische Entwicklungspotenzial aus, das die Veränderung trägt.

Eingliederung der Einzelpraxis in weiterentwickelte Organisationsstrukturen im Stufenprozess

1141. Diese Aussage bezieht sich darauf, dass die derzeit noch vorherrschende Struktur der Einzelpraxis zunehmend und aus verschiedenen Gründen in Organisationen mit vermehrter Arbeitsteilung, Aufgabenteilung, Führungsstruktur und internen Anreizsystemen überführt werden muss, um den neuen Aufgaben gerecht zu werden - ohne allerdings den Fortbestand eines gewissen Anteils von Einzelpraxen völlig auszuschließen. Ärzte, welche die Gründung eines Kleinunternehmens wegen des Aufwandes und/oder des finanziellen Risikos scheuen, können z. B. nur so für den ambulanten Bereich gewonnen werden (Bodenheimer/Casalino 1999).

Ziel-Idee: 5 - 9köpfige Berufsausübungsgemeinschaft von Hausärzten

1149.

1. Alle internationalen Modellkonzepte gehen von einem Größenwachstum zukünftiger Hausarztpraxen aus, weil die traditionelle Einzelpraxis als nicht ausreichend gerüstet für die Herausforderungen der Versorgung chronisch Kranker erscheint. Die Größenvorstellungen reichen dabei von der typischen Gemeinschaftspraxis, wie sie in vielen europäischen Ländern schon die Regel darstellt, mit etwa zwei bis vier Hausärzten bis hin zu noch größeren Zusammenschlüssen auf der Grundlage von fünf bis zehn Hausärzten, die dann gemeinsam für ungefähr 10 000 bis 20 000 Bürger zuständig sind.
2. Innerhalb solcher Praxen kommt es zu einer grundsätzlich neu strukturierten Arbeits- und Kompetenzverteilung, wobei allgemein ein bedeutsames Anwachsen der Aufgaben und der Qualifikation der nichtärztlichen Praxismitarbeiter stattfindet.
3. Zusammen mit einer verstärkten Konzentration der ärztlichen Praxismitglieder auf die genuin ärztlichen Aufgaben wird es zu einer Umdefinition und Neukonzeption der Behandlerrollen kommen, bei der z. B. Medizinische Fachangestellte (MFA) oder nurses eigenständige (Teil-)Verantwortung für die Kontinuität der Versorgungsprozesse bei chronischen Erkrankungen in engem Zusammenspiel mit den Patienten erhalten. Gleichzeitig soll die personelle Kontinuität, die für die Patienten einen hohen Wert darstellt, gewahrt oder (wie z. B. im Begriff der produktiven Interaktionen des Chronic Care-Modells ausgedrückt) sogar noch gestärkt werden. Kooperationsmodelle hierzu können z. B. Kleinteams aus einem Arzt und ein bis zwei MFAs sein (so genannte Duos oder teamlets).
4. Ferner ist es erforderlich, spezifische Kompetenzen im Team der Hausarztpraxis zu stärken (z. B. Beratungsfähigkeiten, Kompetenzen zur Patientenaktivierung, etc.).

Spezielle Ausgestaltung und Erprobung von Modellen in ländlichen Versorgungsbereichen

1168. In einem solchen hausärztlichen Versorgungszentrum "in zentralen Orten" sollten mehrere Allgemeinmediziner zusammenarbeiten, denen sich auch Fachärzte anschließen können (Böck-Friese 2003). Für alle zentralen Orte sieht das Programm "Einrichtungen des Gesundheitswesens (Arzt, Apotheke)" vor. Zentrale Orte der Nahbereichsstufe sollen von außerhalb in maximal 20 oder 30 Minuten erreichbar sein. Die vorgeschlagene Reorganisation der Bedarfsplanung zugunsten zentraler Orte hat Elemente sowohl von Dezentralisierung (bezogen auf die kassenärztlichen Planungsbereiche) als auch von Zentralisierung (sollten solche Zentren gelegentlich periphere Praxisstandorte ersetzen) (Elkeles 2007). Der Landtag von Mecklenburg-Vorpommern hat bereits 2005 einen "Masterplan zur Sicherung der ärztlichen Versorgung" beschlossen, der u. a. Ausfallbürgschaften für Praxisgründungen, Verwaltungsinvestitionen bzw. Praxisübernahmen und Maßnahmen zur Schaffung attraktiver Arbeits-, Wohn- und Lebensbedingungen sowie die Einbeziehung der Kommunen vorsieht (Landtag Mecklenburg-Vorpommern 2005).

Vergütung und Ethik

1190.

1. Es bleibt damit immer noch zu einem Teil offen, wie die individuellen Rationalitäten von Krankenkassen und Leistungserbringern in Einklang gebracht werden können. Mit dieser Zielsetzung gilt es, durch institutionelle Vorkehrungen wie z. B. adäquate Vergütungssysteme, z. B. zu verhindern, dass Leistungserbringer aus Eigeninteresse Patienten selektieren, präventive Maßnahmen vernachlässigen und Patienten zu spät an spezialisiertere Einheiten abgeben oder zu früh entlassen.
2. Diese Überlegungen möchten, um hier Missverständnissen vorzubeugen, vielen Ärzten das Bemühen um eine systemgerechte Versorgung aus ethischen Motiven nicht absprechen, solche und andere altruistische Gründe können jedoch, wie auch die Erfahrungen in anderen Berufszweigen und Ländern lehren, eine anreizkompatible Rahmen- und vor allem Gebührenordnung nicht erübrigen (GA 2007, Ziffer 399). Eine optimale Allokation von Gesundheitsleistungen setzt u. a. voraus, dass sich die Leistungserbringer von einer effizienten und effektiven Versorgung der Patienten einen finanziellen Nutzen versprechen, zumindest aber keinen entsprechenden Schaden befürchten.

1191.

3. Die Erfolgsbedingungen für eine effiziente Leistungserstellung, die im Status quo sektorspezifisch erfolgt, liegen vom Anreizsystem her am ehesten vor, wenn die beteiligten Leistungserbringer nicht auf eigene Rechnung, sondern für ein gemeinsames Budget arbeiten und für ihre Leistungen eine (sektorübergreifende) Pauschale erhalten. Dabei kann im Prinzip offen bleiben ob es sich hier um ein Unternehmen oder um einen Zusammenschluss weitgehend selbständiger Leistungserbringer handelt. Eine Leistungsproduktion an suboptimaler Stelle vermindert den Gewinn bzw. den Überschuss dieser Gemeinschaft, sodass ineffiziente Produktionsprozesse auch dem unternehmerischen Nutzenkalkül bzw. den jeweiligen Individualrationalitäten zuwiderlaufen. Sofern ein Unternehmen die betreffenden Leistungen anbietet, spielt die sektor-spezifische Vergütung keine Rolle mehr und auch bei einem Zusammenschluss von weitgehend selbständigen Leistungserbringern stellt die Vergütungsfrage nun (nur noch) ein internes Verteilungsproblem dar.

Weitere Möglichkeiten der Verbesserung der regionalen Versorgung

1199. Neben diesen gesetzlichen Optionen bieten sich im Falle einer regional drohenden Unterversorgung noch folgende Maßnahmen bzw. Instrumente an:

• Im Sinne einer zentralen Lösung können Patienten, die in Orten ohne ambulante Praxen und Krankenhäuser wohnen, mit Hilfe von Fahrdiensten zu Versorgungszentren in zentralen Orten gebracht werden.
• An Orten ohne Haus- und/oder Facharzt können Ärzte aus der Umgebung jeweils einen Tag in der Woche dort praktizieren.
• Die verstärkte Delegation und Substitution von Tätigkeiten auf bzw. durch nichtärztliche Berufe führt zu einer Entlastung und damit zu Freiräumen für die betreffenden Ärzte.
• Höhere Zulassungszahlen zum Medizinstudium intensivieren nicht nur den künftigen Wettbewerb, sondern tragen auch dem Umstand Rechnung, dass hier inzwischen die Studentinnen dominieren, von denen später zumindest ein Teil nicht zeitlebens bzw. ohne Unterbrechungen einer ganztägigen Beschäftigung nachgeht.
• Die Bedarfsplanung, die in regionaler Hinsicht die keineswegs optimale Versorgungssituation des Jahres 1990 fortschreibt, sollte sich an der Morbiditätsstruktur der jeweiligen Bevölkerung orientieren.
• Neben einer Förderung des Belegarztsystems kann eine finanzielle Unterstützung vor allem kooperativer Versorgungsstrukturen treten. Dabei können die materiellen Anreize z. B. aus Zuschüssen zur Investitionsfinanzierung, günstigen Darlehen, Ausfallbürgschaften und preiswerten Wohn- und Praxisräumen bestehen.
• Im Rahmen der Berufsausbildung lassen sich Stipendien an die Bedingung knüpfen, eine bestimmte Zeitspanne in einer strukturschwachen Region zu praktizieren.

Ihr

H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR

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Spezialisten für regionale Versorgungskonzepte
Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften

Dienstleistungen

• Vertrags(zahn)arztrecht
• Zulassung / Ermächtigung
• Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
• Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
• Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößen
• Disziplinarverfahren
• Vertretung vor Schlichtungsstellen

Berufsrecht

• Approbation / Berufserlaubnis
• Berufs- und Weiterbildungsordnungen
• Gebührenrecht: EBM / GOÄ / GOZ / BEMA
• Arzthaftungsrecht
• Schlichtungsverfahren
• Berufsgerichtsverfahren
• Wettbewerbsrecht

Kooperation, Gesellschaftsrecht

• Gemeinschaftspraxisverträge
• Praxisgemeinschaftsverträge
• Partnerschaftsgesellschaften
• Medizinische Versorgungszentren
• Insourcing niedergelassener Ärzte
• Integrierte Versorgung
• GmbH-Verträge
• Jobsharing / Anstellungsverträge / Assistenzarztverträge
• Outsourcing von Abteilungen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen