Sachverständigen-Gutachten 2009
Kooperation und Integration schafft sichere
freiberufliche Zukunfts- und Planungsstrukturen
Auf den persönlichen Zukunftsmut kommt es an!
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat ein Sondergutachten 2009 zu den Themen "Kooperation" und "Integration" auf der Seite http://www.svr-gesundheit.de veröffentlicht.
Es ist der Schlüssel für die Zukunft der Planung erweiterter freiberuflicher Berufsausübungsgemeinschaften.
Das Geheimnis liegt in einer überschaubaren, regionalen Zusammenarbeit innerhalb einer Region mit älter werdenden Bürgern, Arbeitsmodellen für die Nachwuchsgeneration der Ärzteschaft und für eine harmonische Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor.
Das Gutachten schlägt eine vertikale, regionale Integrationsvernetzung vor an Stelle von indikationsbezogenen, landesweiten und fachgleichen Strukturen, die nur die bisherige sektorale und zersplitterte Einzelpraxisstruktur aufrecht erhalten.
Einzelpraxen haben keine Chance mehr, weil die Analyse der Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses mit Arbeitsteilung, Ablauforganisation und individueller Freizeit- und Familienwünschen ausschließlich Kooperationsmodelle bevorzugt.
Die hausärztliche Funktion fließt in eine neue, primärärztliche Versorgungslandschaft ein.
Freiberufliche Fachärzte haben eine Chance. Neben ihren Praxen gehört aber ein ergänzender Zentralstandort mit bzw. an einem Krankenhaus zu diesem Konzept, um eine optimale, kostendeckende Nutzung innovativer Technik sicher zu stellen.
Alles ändert sich - aber jeder Fall ist
unterschiedlich - leider gibt es kein "Koch"-Rezept
Jeder Marktteilnehmer des ambulant-stationären Sektors lebt in seiner Region mit seinen spezifischen Wettbewerbsbedingungen, individuellen Vernetzungen, Stärken und Schwächen. Hinzu kommen die von ihm entwickelte Grundstimmung und Einstellung zu seiner Umwelt, schlicht, seine ihm oft unbewusste Konditionierung. Einen Durchschnittsteilnehmer im ambulant-stationären Regionalorchester gibt es nicht.
Es gibt Grundlinien der Entwicklung, aber keine einheitliche Modernisierungsstrategie für niedergelassene Haus- und Fachärzte, um ärztlichen Nachwuchs sicher für Krankenhäuser und die Übernahme niedergelassener Praxen zu gewinnen und für Kommunen und Landkreise, die ihre Bürger bei einem veränderten Krankheitsbild langfristig sicher versorgen wollen.
Gesundheitspolitischer Schlüsselfaktor - Wandlungsprozess von Akutversorgung zur Dauerbetreuung mehrfach chronisch kranker Patienten
Das veränderte Krankheitsszenario einer immer älter werdenden und damit mehrfach chronisch krank werdenden Gesellschaft ist der zentrale Antriebsfaktor für einen unverzichtbaren Wandlungsprozess für alle Beteiligten des ambulant-stationären Sektors.
Dies verlangt ein Umdenken von Seiten niedergelassener Ärzte, von Krankenhausärzten, Verwaltungsleitern und auch eine neue Rolle der Kommunen und Landkreise für eine entsprechende Versorgung ihrer Bevölkerung im Rahmen von Älterwerden, Landflucht, etc.
An Stelle der juristisch bisher sektoral verantwortlichen Kassenärztlichen Vereinigung für die Sicherstellung der Bedarfsplanung tritt nun die übergeordnete Koordinations-, Gewährleistungs- und Fürsorgefunktion von Kommune und Landkreis als regionaler Initiator und Moderator.
Naturgemäß können sich Kommune und Landkreis für diese Rolle externer Fachleute bedienen, die diesen Veränderungsprozess unter Berücksichtigung einer umfassenden Dolmetscherfunktion an die beteiligten, sektoral bisher nebeneinander arbeitenden Kreise der öffentlichen Gesundheitsversorgung herantragen.
Konflikt: Unbestimmte Angst der
jetzigen Freiberufler-Generation vor
Zukunft, Veränderung, Komplexität
Nicht nur bei Ärzten, sondern generell hat die Veränderungsgeschwindigkeit in der modernen Gesellschaft durch die IT-Vernetzung, die Globalisierung und die Schnelligkeit des wissenschaftlichen Fortschrittes dramatisch zugenommen. Wo man sich noch vor zwei Jahrzehnten 30 Jahre lang an vergleichbarer Veränderungsstabilität orientieren konnte, sind es jetzt 3-5 Jahre.
Das Wichtigste ist allerdings die Erkenntnis der Neurophysiologie, dass derjenige, der eine unbewusste, unbestimmte Angst vor der Zukunft hat, ausschließlich in den Kategorien der Vergangenheit denken kann und über sein konditioniertes Weltbild alle Zukunftsperspektiven automatisch ausfiltert und ausschließt.
Das historische Leit- und Rollenbild des niedergelassenen Arztes war die Einzelpraxis eines männlichen Behandlers, der - auf seine Person abgestimmt - alle aktuellen Krankheiten behandelte. In der Vergangenheit verhielt es sich so, dass diese männliche Person oft mit einer Krankenschwester verheiratet war, die Organisationsaufgaben übernahm. Der Arzt baute mit ihr im ländlichen Raum eine berufliche und private Existenz auf.
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen konstatiert, dass heute 60% des ärztlichen Nachwuchses weiblich sind. Diese Ärztinnen heiraten oft einen Akademiker, der im Schnitt 6 Jahre älter ist und bereits eine verantwortliche Führungsposition in einem urbanen Zentrum innehat. Diesen privat-beruflichen Lebenskontext können somit 60% des ärztlichen Nachwuchses nicht mehr verändern.
Umgekehrt ist inzwischen der männliche ärztliche Nachwuchs mit einer Akademikerin verheiratet, die sich wiederum von ihrem aktiven Berufsbild her in einer anspruchsvollen Tätigkeit in einem urbanen, sozial hochwertigen Umfeld verwurzelt sieht.
Damit kommt es zu dem Kombinationsmodell der Arbeit in urbanen Zentren und des Pendelns in der Fläche bis zu 60 Kilometern. Aus diesem Grunde ist das neue Leitbild für die freiberufliche Tätigkeit eine freiberufliche, arbeitsteilige, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft mit differenzierten Leistungsbildern und zentralen Dienstleistungs-Organisationsprozessen.
Diese werden zur Entlastung und Freistellung für die ärztliche Tätigkeit von professionellen Dienstleistern verwaltet, die sich auf diese Aufgabe spezialisiert haben, wie Betriebswirte, Organisationsentwickler, Steuerberater, Juristen und Abrechnungsspezialisten. Sie schließen sich zusammen und bieten den Ärzten - wie im Krankenhaus - die Möglichkeit, sich auf eine Organisation zu stützen, die sie weitgehend von nicht spezifisch ärztlichen Tätigkeiten freihält.
Statistisch haben nur 5-10% der
niedergelassenen Ärzte Zukunftsmut und trauen sich die Steuerung
komplexer betriebswirtschaftlicher
Strukturen zu
Das Selbstverständnis, sich dies zuzutrauen, haben inhaltlich nur 5-10% der niedergelassenen Ärzte. Somit finden auch starke unternehmerische Ärzte, die als Hauptgesellschafter Berufsausübungsgemeinschaften aufgebaut haben, beispielsweise 2 Hauptgesellschafter mit 6 Partnern ohne Kapital, innerhalb ihrer eigenen Praxisstruktur keine Nachfolger.
Auch andere Kollegen der Umgebung trauen sich die Führung solcher komplexen Strukturen nicht zu.
Der ärztliche Nachwuchs hat inhaltlich, sozial und wertmäßig eine völlig andere Prägung und Beeinflussung erfahren. Unter Berücksichtigung dieser sozialen Tatbestände gilt es eine neue Form freiberuflicher, extern gemanagter Strukturen zu schaffen, ggf. mit staatlicher Förderungshilfe, um mittelständische Zukunftssicherheit und Vielfalt zu erhalten.
Zu Teilen gibt es schon Fördermaßnahmen aus öffentlichen Mitteln im Bereich der Niederlassungsberatung, die aber auf diesen, jetzt vorliegenden Fall der Veränderung nicht zugeschnitten sind.
Hinzu kommt, dass innerhalb der niedergelassenen, freiberuflichen Ärzteschaft das Thema der Entwicklung, Steuerung und Optimierung komplexer, unternehmerischer Strukturen nicht ausreichend diskutiert wurde. Zu lange haben Kassenärztliche Vereinigung, Berufsverbände und Kammern die Entwicklung kooperativer Berufsausübungsgemeinschaften systematisch verhindert. Die Stellungnahme der KBV zur Teilung vertragsärztlicher Zulassungen ist ein Indiz dafür, das Verhalten der Mehrzahl der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Genehmigung von Filialen ist ein ähnliches Beispiel.
Hinzu kommt die systematische Verhinderung der Bildung von Teilgemeinschaftspraxen/ Berufsausübungsgemeinschaften durch die Ärztekammern als ein scheinbar Kooperationen förderndes Berufsrecht.
Die Institutionen aus Steuerberatern und Anwaltskammern sind der Empfehlung zur Sinnhaftigkeit und Zulassung überörtlicher Sozietäten 12 Jahre früher gefolgt als die Ärztekammern. Sie konnten sich in dieser Zeit mit dem Thema "Kooperationsbildung" befassen und die entsprechenden Modelle entwickeln. Die niedergelassene Ärzteschaft hat leider diesen Veränderungsprozess auf der Basis eines andersartigen Leitbildes bewusst nicht vollzogen. Sie ist jetzt damit konfrontiert, dass sie für die Anpassung an ein modernes Berufsbild unter dem Gesichtspunkt des ärztlichen Nachwuchses und der geistigen Einbindung ihrer aktiven Mitglieder nicht gesorgt hat.
Die Beharrung der Kammern und Kassenärztlichen Vereinigungen auf den Erhalt der Einzelpraxis und die Vermeidung von Wettbewerb hat die Anpassungskräfte der eigenen Gruppe so behindert, dass im Moment weder die Übernahme von Einzelpraxen noch großer Kooperationsstrukturen im Bereich der Selbstorganisation der freiberuflichen Arztgruppe möglich sind. Übrig bleiben die durch ihre Organisationsstruktur besser vorbereiteten Krankenhäuser und sonstige Investoren.
Kommunen und Krankenhäuser sollten organisatorische Hilfestellungen und Finanzmittel für die externe professionelle Beratung zum Zusammenschluss niedergelassener Praxen und ihrer Verwertung zur Verfügung stellen
CDU und FDP wollen das Leitbild des freiberuflichen, unternehmerischen ärztlichen Mittelständlers erhalten. Oft sehen sie dies ideologisch als Weiterführung des alten Einzelpraxismodells aus der historischen Akutversorgung. Sie fordern nur noch höhere Vergütungen als jetzt.
In der Praxis ist das falsch, weil es gerade für extrem rentable Praxen und Kooperationsgebilde keine geeigneten und subjektiv interessierten Nachfolger mehr gibt.
Die Fortführung des alten Einzelpraxismodells löst jedoch nicht das Problem des Krankheitsgeschehens in Richtung morbider, chronischer Krankheitsprozesse. Ferner löst es nicht das Problem der Landflucht und der Feminisierung. Darüber hinaus wollen CDU und FDP, Kammern und Kassenärztliche Vereinigungen als helfende Institutionen des Wandels einsetzen. Diese haben jedoch immer noch in der Spannung zwischen professionellem Vorstand und ehrenamtlichen Mitgliedern der Selbstverwaltung den Konflikt über die Sinnhaftigkeit der Veränderung des Leitbildes mit Fortführung der Einzelpraxis, erweitertem Wettbewerb etc.
Es stellt sich die Frage, ob eine überwiegend mit engagierten, aber überalterten Ehrenämtern besetzte Körperschaft den gesellschaftlich veränderten Prozess aus eigener Hilfe schnell schaffen kann.
Da ca. zwei Drittel der auf den Markt kommenden Einzelpraxen und auch große Kooperationsgebilde innerhalb der tradierten Denk- und Verhaltensstrukturen nicht veräußerbar sind, ist auch die Versorgung der Patienten nachhaltig gefährdet. Konzepte, die bei der Veränderung des Studiums ansetzen, sind hilfreich, wirken aber nicht innerhalb der nächsten, mit Problemen behafteten 10 Jahre.
Der gesellschaftliche Wandlungsprozess auf allen Ebenen stößt somit auf eine überforderte körperschaftliche und berufsständische Infrastruktur, die damit genau das zerstört, was sie ursprünglich aufgebaut hat. Es kommt faktisch zur Enteignung bestehender freiberuflicher Strukturen, weil ein adäquates Übernahme- und zu bezahlendes Weiterentwicklungskonzept geistig-seelisch innerhalb der freiberuflichen Strukturen und beim ärztlichen Nachwuchs nicht vorhanden ist.
Im Folgenden wird anhand von exemplarischen Ausschnitten aus dem Gutachten des Sachverständigenrates zur Zunkunftsentwicklung im Gesundheitswesen dokumentiert, wie dieser die Zukunftsentwicklung einschätzt.
Darüber hinaus erläutern weitere Beiträge potentielle Zukunftsszenarien für die hausärztlich-primärärztliche Versorgung und für zukunftssichere Modelle im Facharztbereich. Sie beruhen auf einer frühzeitigen, individuellen Analyse der bisherigen Strukturen der Inhaber und zeigen auf, wie bei professioneller Beratung und Betreuung Infrastrukturen von Krankenhäusern und deren Personalressourcen für die Weiterentwicklung eines mittelständisch freiberuflichen Berufsbildes kostengünstig genutzt werden können.
Mit freundlichen Grüßen
und den besten Wünschen für eine erholsame Sommerpause
Ihr
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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