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Notwendige Unterlagen zur Überprüfung
- VOLLSTÄNDIGER Bescheid über die Zuweisung des RLV des jeweiligen Quartals
- VOLLSTÄNDIGE Honorarbescheide der Quartale 1/2008 und 1/2007 zur Überprüfung des Bescheides für das Quartal 1/2009, respektive der Honorarbescheide der Quartale 2/2008 und 2/2007 zur Überprüfung des Bescheides für das Quartal 2/2009 (d. h. des Honorarbescheides des Vergleichsvorjahres- und Vorvorjahresquartals)
Überprüfung des Bescheides und der Möglichkeiten auf Ausgleichszahlung und Erhöhung des RLV
- Rechtzeitige Zustellung des Zuweisungsbescheides ?
Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal 1/2009 bis spätestens zum 30.11.2008 erfolgt, für das Quartal 2/2009 bis spätestens 28.02.2009? (lt. § 87 b Abs. 5 SGB V muss die Zuweisung der RLV an den jeweiligen Arzt / Arztpraxis spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens erfolgt sein)
- Fallwert für das Regelleistungsvolumen überprüfen
- Zuweisung zu der richtigen Arztgruppe erfolgt?
- 10%-iger Zuschlag für fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft / fachgleichen angestellten Arzt berücksichtigt?
- Fallzahl für das Regelleistungsvolumen überprüfen
- Vergleich mit der Zahl der kurativ/ambulanten Behandlungsfälle in dem Vergleichsquartal 1/2008 (für das RLV 1/2009) und 2/2008 (für das RLV 2/2009)
- Anfängerstatus berücksichtigt ?
- Fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft: Entspricht die angegebene Fallzahl der Anzahl der jeweils abgerechneten Grund- bzw. Versichertenpauschalen im Vergleichsquartal 1/2008 (für das RLV 1/2009) bzw. 2/2008 (für das RLV 2/2009)?
- Berechnungsgrundlage der einzelnen Werte in dem Zuweisungsbescheid nachvollziehbar ?
Zusammensetzung sowie Berechnungsweise der Fallzahl und der Altersstrukturquote nachvollziehbar ?
- Möglichkeit der Erhöhung / Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen prüfen - Ausnahmeregelungen (Härtefall, Praxisbesonderheiten, Ausnahme von der Abstaffelung)
- Praxisbesonderheiten prüfen (die Praxisbesonderheiten werden zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt. Sie ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag des jeweiligen Arztes oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt)
- Behandlungsfallzahl im Vergleich zum Vorjahresquartal angestiegen ?
Wenn (+)
- Ist der Anstieg auf die folgenden Ursachen zurückzuführen ?
- urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes, der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft im Vergleichsquartal des Vorjahres;
- urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis im Vergleichsquartal des Vorjahres;
- Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft im Vergleichsquartal des Vorjahres,
- Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis der Vergleichsquartale 1/2008 oder
- Vorliegen eines außergewöhnlichen und/oder den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Vergleichsquartal des Vorjahres geführt hat. Hierzu zählt zum Beispiel Krankheit des Arztes.
- Prüfen, ob ein überproportionaler Honorarverlust von mehr als 15 % gegenüber dem Vergleichsquartal des Vorjahres vorliegt
wenn (+) Antrag auf Ausgleichszahlung stellen.
Möglichkeiten des Vorgehens gegen den Zuweisungsbescheid über das Regelleistungsvolumen
- Bei hohem Honorarverlust im Vergleich zum Vorjahresquartal, Abstimmung mit der zuständigen KV, ob die bislang gewährte Abschlagszahlung weiter erfolgt; sonst Antrag auf Beibehaltung der Abschlagszahlung aus dem Vorjahr stellen.
- Antrag auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens oder Ausgleichszahlung stellen - siehe Punkt 5.
- Fristgemäß Widerspruch gegen den Zuweisungsbescheid über das Regelleistungsvolumen einlegen (Rechtsbehelfsbelehrung auf dem Zuweisungsbescheid beachten !!! ), um den Eintritt der Bestandskraft zu verhindern - vorher klären, ob Beschwer (+)
soweit Widerspruch gegen den Zuweisungsbescheid über das Regelleistungsvolumen eingelegt wurde, dann auch
- fristgemäß Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal, für das das Regelleistungsvolumen zugewiesen wurde, einlegen - das heißt hinsichtlich der Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal 1/2009 gegen den Honorarbescheid für 1/2009 -, da dieser den Zuweisungsbescheid über das Regelleistungsvolumen umsetzt
Möglichkeit der Berechnung des voraussichtlichen Honorarvolumens (Simulationsberechnung)
Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen hat in einer dem Bescheid über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens anliegenden Information die Möglichkeit für den einzelnen Arzt eingeräumt, dessen voraussichtliches Honorarvolumen für das Quartal 1/2009 auf der Basis der Daten des 1. Quartals 2008 zu berechnen und mitzuteilen. Diese Art der Simulationsberechnung soll auch in den folgenden Quartalen möglich sein.
- Auch in den anderen KV-Bezirken sollte eine solche Berechnung und Mitteilung des einzelnen voraussichtlichen Honorarvolumens für das Quartal 1/2009 auf der Basis der Daten des 1. Quartals 2008 beantragt werden, um bei einem hohen zu erwartenden Honorarverlust bei der KV Stützungsmaßnahmen zu beantragen.
Geplante Nachbesserungen zu der Honorarreform
- Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009
Aufgrund der großen Verwerfungen im Regelleistungsvolumen 2009, hat der Erweiterte Bewertungsausschuss neue Übergangsregelungen getroffen und eine so genannte Konvergenzphase für die Vereinheitlichung der Umsetzung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina eingeführt.
Daraus folgt, dass jede Kassenärztliche Vereinigung - allerdings nur gemeinsam mit den Krankenkassen vor Ort - für den Zeitraum 1. April 2009 bis 31. Dezember 2010 (sieben Quartale) Regelungen vereinbaren kann, um erhebliche Honorarverluste von Arztgruppen zu mildern. Diejenigen Kassenärztlichen Vereinigungen, die ihr RLV für das Quartal 1/2009 unter Vorbehalt zugewiesen haben, können sogar rückwirkend zum 1. Januar 2009 eine Abänderung des Zuweisungsbescheides vornehmen.
- Geplante Nachbesserungen der Honorarreform bei den nächsten Sitzungen des Erweiterten Bewertungsausschusses
- Vollständige Herausnahme von Leistungen nach § 115 b SGB V (ambulantes Operieren im Krankenhaus) sowie belegärztlicher Leistungen aus der Gesamtvergütung. Diese sollen zusätzlich zu der Gesamtvergütung bezahlt werden
- Die Kassen sollen auf regionaler Ebene Zuschläge zum Orientierungspunktwert für besonders förderungswürdige Leistungen außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung wie Prävention, ambulantes Operieren oder belegärztliche Leistungen voll zahlen.
- Es soll eine Entscheidung über die Vergütungsregelungen für delegierbare Leistungen getroffen werden - momentan herrscht noch Streit zwischen der KBV und den Kassen. Während die Kassen Hausbesuche durch nichtärztliches Personal mit lediglich sieben Euro vergüten wollen, fordert die KBV 27 bis 28 Euro pro Besuch - für Besuche in Pflegeheimen etwa die Hälfte.
- Geplante Überarbeitung der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses zu den Regelleistungsvolumina bis zum 1. Juli 2009
Mit dem Ziel weiterer Verbesserungen will die KBV die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses zu den Regelleistungsvolumina bis zum 1. Juli 2009 überarbeiten, dabei ist Folgendes geplant:
- Begrenzung der Leistungen im Vorwegabzug, z. B. für Notdienst, Sonografie oder Psychosomatik;
- Schutzmechanismen für kleine Arztgruppen bei dem RLV;
- Eigenständiger Vergütungsbereich für Psychotherapie;
- Labor wird von der Vergütung getrennt;
- Herausnahme kompletter Leistungsbereiche aus dem RLV: Bronchoskopie, Gastroskopie, Narkosen nach Kapitel 5 des EBM sowie Gesprächsleistungen der Psychiater, Nervenärzte, Kinder- und Jugendpsychiater und Fachärzte für psychosomatische Medizin;
- Einführung regional zu berechnender Zuschläge zum RLV in Euro für qualifikationsgebundene Leistungen für Fachärzte;
- Überprüfung der bestehenden qualifikationsgebunden Zuschläge für Hausärzte hinsichtlich einer Höherbewertung.
Stefanie Pranschke-Schade
Rechtsanwältin, Mediatorin
Fachanwältin für Medizinrecht
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