Zu wenig genutzt:
Verträge von Berufsausübungsgemeinschaften/Netzen mit
Krankenkassen im Arzneimittelbereich
Interessantes Finanzierungsmittel und Einnahmequelle für die
Bildung und Weiterentwicklung großer Berufsausübungsgemeinschaften (fachgleich/interdisziplinär) und ggf. Netze
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Executive Summary
(Kurzzusammenfassung)
Der Gesetzgeber hat einige Vertragsgestaltungen ausdrücklich autorisiert, die unmittelbar einzelnen Ärzten, wie großen onkologischen , fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften (monolokal/überörtlich) oder ggf. auch Berufsverbänden/Netzen die Möglichkeit gibt, zusammen mit den Krankenkassen Medikamentensteuerungs-Vereinbarungen zu treffen.
Diese, unter Einbeziehung der Krankenkassen geschaffenen Vereinbarungen sind legal, wenn sie sich an die entsprechenden Auflagen des Gesetzgebers und der Rechtsprechung halten.
Gerade im Bereich innovativer Medikamente kann in Verbindung mit einem Rahmenvertrag über Generika dem Patienten eine umfassende, stabile Versorgungsgrundlage mit immer gleichartigen Arzneimitteln geboten werden. Für den Arzt entfällt das Risiko eines Regresses, wenn es sich um eine Direktvereinbarung mit den Krankenkassen handelt.
Die Einsparungen können dazu benutzt werden, als Honorarbestandteil zur Einkommensstabilität beizutragen oder aber auch diejenigen Kosten zu finanzieren, die jetzt erforderlich sind, um erfolgreiche, regional marktbeherrschende unternehmerische Berufsausübungsgemeinschaften fachgleicher Art zu bilden.
In einigen Bundesländern haben Krankenkassen bereits mit einer Nachfrage bei Facharztgruppen begonnen, inwiefern sich diese als unternehmerische Berufsausübungsgemeinschaften in der Lage sehen, auf der räumlichen Ebene von Bezirks-KV´en die Versorgung exklusiv zu übernehmen.
Den Krankenkassen geht es dabei darum, durch Direktverträge gemäß § 73c SGB V sicherzustellen, dass diese Arztgruppen bei der Behandlung der Patienten nicht an fallzahlbegrenzte Budgets gebunden sind, die unnötigerweise Wartezeiten bei den Patienten/Mitgliedern der Krankenversicherung auslösen.
In Verbindung mit den § 73c-SGB V-Verträgen wird gleichzeitig von den Krankenkassen angeboten, sich auch vertraglich über Ersparnismodelle im Medikamentenbereich zu einigen.
Im folgenden wird spezifisch darauf eingegangen, an welche Strukturen in diesem Zusammenhang bei Arzneimitteleinsparungen zu denken ist.
Für die Krankenkassen ist wichtig, dass sie die Gewissheit haben, das die jeweiligen unternehmerisch verbundenen Arztpraxen eine hohe Verlässlichkeit und Verbindlichkeit bei ihren Zusagen einhalten.
Kombiniert man Ärzte aus leistungsstarken Praxen mit der eher individuell zuwendungsorientierten Einzelpraxen, die eine andere Prioritätsstruktur aufweisen und mit Abgeberpraxen, ergibt sich der Tatbestand, dass oft 70 % der beteiligten Ärzte sich nicht an die Vereinbarungen halten können, weil zuwenig Zeit, geschultes Personal, IT-Vertrautheit und Disziplin vorhanden ist. Insoweit entsteht jetzt auf der räumlichen Ebene von Bezirks-KVen ein starker Wettbewerb in der Bildung überörtlicher fachgleicher Fachgruppen bei Hausärzten, Gynäkologen, Neurologen, konservativen und operativen Orthopäden, etc. Diese überörtlichen Sozietäten haben den Vorteil, dass sie ggf. je nach EBM Berufsausübungsgemeinschaftspraxis-Zuschläge erhalten, dass sie ggf. durch Direktverträge nicht an Mengenbegrenzungen gebunden sind und darüber hinaus, dass sie weitere Einnahmen aus Ersparnissen bei Medikamenten und Heil-/und Hilfsmitteln erreichen können.
Im Folgenden eine knappe Übersichtsdarstellung der relevanten juristischen Aspekte und strategischen, konkreten Punkte in der Umsetzung.
Im Zweifel empfiehlt es sich für die Berufsausübungsgemeinschaften oder die zu bildenden Berufsausübungsgemeinschaften oder die Netze entsprechend erfahrene Experten heranzuziehen, die mit dem Thema vertraut sind und auch Zugang zu den entsprechenden Entscheidern der Krankenkassen auf Landesebene haben.
Direktverträge von Ärzten im Arzneimittelbereich
Honorarstabilität und Wertsicherung für Berufsausübungsgemeinschaften und Netze durch ergänzende Arzneimittelbudget-Verträge (AMB) mit GKV-Krankenkassen
Strategischer Hintergrund:
Finanzierung professioneller Dienstleistungen (Versorgungsmanagement/Behandlungspfade), ergänzender Versorgungsstrukturen/ Kindergärten für Gesundheitsberufe/ Patienten-Bring- und Holdienste für fachgleiche interdisziplinäre BAGs / MVZ und fachgleiche / interdisziplinäre Netze und Verbände unternehmerischer, motivierter, proaktiver Ärzte.
Ziel: Marktführende, nicht erpressbare gut organisierte landesweite oder lokale, freiberufliche/unternehmerische Arztgruppen
Betreuungsallianz für Freiberufler: Die externen Arzt-Berater
- Rechtsanwälte,
- Steuerberater, PVS, etc.
- Organisatorische Zukunftsgestaltung
Dauer-Organisations-Träger des Konzeptes:
- Krankenhaus-Verwaltungen
- Reha, Pflegeverwaltung, Sanitätshaus,
- Pharma-Ausgliederungen
Ziel: aus Ersparnis-Überschüssen im Medikamenten/Heil- und Hilfsmittel-Einsatz
= gemeinsame Übernahme von Verantwortung für Teilbudgets
= § 84 Abs. 1 S. 5 SGB V
= Ergänzende Arzneimittelvereinbarung
Übergangslösung: Finanzierungslösung Kredit / Anschlussfinanzierung / Konzept-Zuschüssen von Krankenkassen / KH / Kopf-Umlagen
Rechtshintergrund:
§ 84 Abs. 1 S. 5 SGB V Ergänzende Arzneimittel-Budget-Vereinbarung (AMB)
§ 84 = Arznei- und Heilmittel-Vereinbarung / Richtgrößen
Abs.1: Inhalt:
Grundsätzlich treffen Kassen und KV jährliche kollektive Arzneimittelvereinbarungen (AMB)
S. 2: Hierzu gehören auch konkrete Maßnahmen zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmargen
S. 4: Die Krankenkasse kann mit Ärzten (Netze, BAG's/Gruppe von BAG's) abweichende oder über Regelungen nach S. 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen
Bonus-Ausschüttungen für Ärzte-Gruppen bei Unterschreiten des AMB i.S. § 84 Abs. 1 S. 5 SGB V
Unterschreiten die Ausgaben der von den Ärzten verordneten Arzneimittel/Heilmittel die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit entrichten die Krankenkassen einen Bonus.
Der Bonus ist unter denjenigen zu verteilen, die wirtschaftlich verordnen und deren Verordnungskosten unter dem Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit liegen.
Zu S. 5
Durch S. 5 wird o.g. KV-Regelung erweitert und die Möglichkeit geschaffen, für ergänzende Vereinbarungen von Kassen mit Ärzten, die von den KV-Regelungen abweichen oder darüber hinausgehen.
Dies gilt für einzelne Ärzte (Onkologen/Neurologen) Gruppen von Ärzten und KVen für Sonderprojekte.
Rahmenvereinbarungen mit Pharma-Firmen gem. §§ 84 Abs. 34a S.2 iVm Abs. 1 S.5 und 130a Abs. 8 SGB V
Durch die Regelung werden Anreize geschaffen für die verordnenden Ärzte, bei der Verordnung bevorzugt Arzneimittel zu berücksichtigen, deren Wirtschaftlichkeit durch Preisvereinbarungen mit pharmazeutischen Unternehmen verbessert wird. Die Therapiemöglichkeit bleibt unverändert.
§ 130a Abs. 8 SGB V
Die Krankenkassen können mit pharmazeutischen Unternehmen zusätzliche Rabatte vereinbaren.
Unterbeauftragung:
Die Krankenkassen können Leistungserbringer oder Dritte am Abschluss von Verträgen beteiligen oder diese mit dem Abschluss solcher Verträge beauftragen.
Somit:
Ärzte und Ärztegruppen, die BAG's repräsentieren oder Netze/Verbände
können bei der notwendigen Datenkompetenz als Beauftragte von Kassen generische und innovative Rabattstrukturen mit Bonus-Nutzen aushandeln und den Kassen zur Genehmigung vorlegen; ggfs. kommt es zur Ausschreibung.
Einnahmen aus Rabattverträgen durch Bonus-Vereinbarungen finanzieren BAG/regionale Netzprodukte wie IT-Vernetzung, QM, Behandlungspfade
Zukunftssicherung entsteht aus leistungsfähiger BAG/GMP (monolokal/überörtlich) wachsender, ergänzender Gesundheitsimmobilie/alle lokalen Ärzte zugänglichen Medizinisch-Technischen-Zentren und Regionalen Verbünden/Gruppen von BAG's, fachgleichen Ärzten, Berufsverbänden, interdisziplinären Gruppen, Netz-Ansätzen mit Krankenhaus, Reha, Pflege.
Bonuszahlungen werden eingesetzt zur Bezahlung professioneller Dienstleister wie Betreuungsallianz für Freiberufler/Deutsche Gesellschaft für regionale Gesundheitsversorgung und ggf. Kosten aus Zurverfügungstellung von Krankenhaus-Verwaltungs-Spezialisten aus dem Bereich Organisation, QM, IT, Behandlungspfad-Entwicklung und Vertragsgestaltung mit Krankenkassen.
Wie funktioniert Ihr AMB-Bonusprojekt konkret?
Die Einsparungen werden fallbezogen für jeden teilnehmenden Vertragsarzt ermittelt.
Der Berechnungssatz wird jeweils auf Ebene der Apothekenverkaufspreise durchgeführt, d.h. Rabattverträge gehen auch zu unseren Gunsten !
Erstmalige Datenbasis sind die Werte des vorherigen Kalenderjahres 2007.
Die Gesamtboni werden an die Gesellschaft gezahlt und von dieser verteilt.
A M B berechnet aus:
| Ist 2008 |
= |
Ausgaben pro Patient im Jahr 2008 |
| FRg |
= |
Faktor der gewichteten Richtgröße, um den die Richtgröße 2009 steigt und um den die Ausgaben 2008 gesteigert werden dürfen (für jede Fachgruppe getrennt) |
| Rg |
= |
gewichtete Richtgröße |
| Plan-Ist 2009 |
= |
Budget pro Patient 2009 |
Ist 2008 x FRg x = Plan-Ist 2009
Jede Unterschreitung des Plan-Ist einer Fachgruppe löst einen Bonus aus.
Die Höhe des Bonus ist abhängig von der tats. Ausgabe und der Rg.
Absenkung bis Rg
= Bonusstufe 1
= Bonusanteil 5 %
Absenkung bis 90 % Rg
= Bonusstufe 2
= Bonusanteil 30 %
Absenkung unter 90 % Rg
= Bonusstufe 3
= Bonusanteil 40 %
Unabhängig von Einsparungen kann für Verwaltungsaufwand eine Pauschale von 500,00 € / Arzt vereinbart werden.
Beispiel:
Ist 2008 100 €; FRg 10 %; Plan-Ist 2009 110 €; Rg 105 €
Tats. Ist 2009:
105 € = Bonusanteil 5 % = 0,25 €
100 € = Bonusanteil 30 % = 3,00 €
94,49 € = Bonusanteil 40 % = 6,20 €
Herr der Daten sein !
Datenlieferung Kassen an KV arztbezogener anonymisierter Daten eingelöster Rezepte 6 Wochen nach Monatsende.
Teilnahmeverpflichtung am Qualitätsausschuss Pharmakotherapie !
geplant:
- je nach Fachgruppe 3 - 8 (min. 75 %) gemeinsame Entwicklung von Leitlinien / Behandlungspfaden gemeinsame Festlegung auf bestimmte Pharmaka
- Stundenhonorar bei "Sparerfolg" für Zeitaufwand für Qualitätsverbesserung analog Notdienststunden in Pauschalen
Verpflichtung zu Controlling !
- Datensichtung durch selbstbestimmtes Gremium
- Überprüfung auf Einhaltung der Beschlüsse
Besseres Miteinander durch besseres Kennenlernen !
Primärdaten als Schlüsselfaktor für erfolgreiche Versorgungsverträge
Schon die nüchternen Zahlen vermitteln einen groben Eindruck, welche Komplexität sich auf Ärzteseite hinter dem Gesamtvorhaben verbirgt. Transparenz und Überblick über die Gesamtheit der beteiligten Ärzteschaft ist daher ein Schlüsselfaktor für erfolgreiche IV-Verträge.
Um ein vorteilhaftes Vertragswerk mit den Kooperationspartnern (z.B. Krankenkassen und Pharmaunternehmen) schließen zu können, benötigt die Ärzteseite valides eigenes Datenmaterial.
Diese Daten müssen zwingend am Ort der Entstehung, d. h. den Praxissoftwaresystemen der Ärzte, gesammelt werden.
Innerärztliche Datenkontrolle
Solange Sie mit Daten aus zweiter Hand (z.B. der Krankenkassen/ Apotheken/KVen) konfrontiert werden, bleiben Sie immer nur zweiter Sieger bei den Vertragsverhandlungen!
Verhandeln Sie auf Augenhöhe mit den Kostenträgern und Pharmaunternehmen!
Unsere Empfehlungen von Seiten der Betreuungsallianz für Freiberufler
Steigern Sie die Wirtschaftlichkeit Ihrer BAG, ihres BAG-Verbundes, Netzes durch:
- unsere Beratung bei der Gestaltung von Rabattverträgen,
- die Aufdeckung von Einsparpotenzialen im Netzwerk,
- die Nutzung von Einsparmöglichkeiten durch unsere Kooperationsangebote,
- die Generierung von zusätzlichen Einnahmen durch Dienstleistungen Ihrer Ärzte.
Schaffen Sie sich eine transparente Informationsbasis durch:
- Sammlung, Aufbereitung und Analyse aller relevanten Verordnungsdaten der im Netzwerk organisierten Ärzte,
- Vergleich der eigenen Daten mit den Fremddaten, z. B. der Kostenträger, bei Vertragsver-handlungen und
- Auswertung aller relevanten Behandlungsdaten im Netz zur Vertragsüberwachung.
Erhöhen Sie außerhalb von IV-Verträgen die Sicherheit Ihrer Ärzte durch:
- Nutzung Analyseinstrumente unseres Netzwerkpartners MedMedias, um Budgetüberschreitungen frühzeitig zu erkennen,
- unseren Dokumentationsservice im Prüfungsverfahren,
- unseren Rechtsschutz bei der Abwehr von Praxisregressen sowie
- unsere Regressschutzversicherung im Schadensfall für Ihre Netzwerkmitglieder.
Der Weg mit Hilfe der Betreuungsallianz
Steigern Sie die Effizienz Ihres Praxisnetzes mit Hilfe unserer Erfahrungen sowie unseres leistungsfähigen Netzwerkcontrollings und Budgetmanagements!
RA H.-J. Schade
Sonnenberger Str. 16
65193 Wiesbaden
Tel. 0611/180940
Fax: 0611/1809418
Email: bsp@arztecht.de
www.arztrecht.de
Broglie, Schade & Partner GBR
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Tel.: 030/28091809
Fax: 030/28091944
www.arztrecht.de
bsp@arztrecht.de
Spezialisten für regionale Versorgungskonzepte
Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften
Dienstleistungen
- Vertrags(zahn)arztrecht
- Zulassung / Ermächtigung
- Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
- Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
- Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößen
- Disziplinarverfahren
- Vertretung vor Schlichtungsstellen
Berufsrecht
- Approbation / Berufserlaubnis
- Berufs- und Weiterbildungsordnungen
- Gebührenrecht: EBM / GOÄ / GOZ / BEMA
- Arzthaftungsrecht
- Schlichtungsverfahren
- Berufsgerichtsverfahren
- Wettbewerbsrecht
Kooperation, Gesellschaftsrecht
- Gemeinschaftspraxisverträge
- Praxisgemeinschaftsverträge
- Partnerschaftsgesellschaften
- Medizinische Versorgungszentren
- Insourcing niedergelassener Ärzte
- Integrierte Versorgung
- GmbH-Verträge
- Jobsharing / Anstellungsverträge / Assistenzarztverträge
- Outsourcing von Abteilungen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen
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