Verbundstrukturen fachgleicher oder sich ergänzender interdisziplinärer freiberuflich geprägter Berufsausübungsgemeinschaften als Partner für Direktverträge von Krankenkassen - ohne
Fallzahlbegrenzung - ggf. mit festen Preisen und zusätzlichen
Ersparnisvereinbarungen im Medikamentenbereich
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Aufgrund der bisherigen Kleinteiligkeit haben viele Krankenkassen davor gescheut, sich mit dem Thema Direktverträge für Einzelpraxen zu beschäftigen. Inzwischen zeichnet sich aber im Markt die Tendenz ab, dass sich auf der Ebene von Bezirks-KVen regionalmarktstarke Facharzt-Berufsausübungsgemeinschaf-ten überörtlicher Prägung zusammenschließen. Dies bedeutet, eine Dachorganisation von drei Berufsausübungsgemeinschaften, die sich in jeweils einem Planungsbereich gebildet haben, können sich um einen Direktvertrag im Facharztbereich bewerben, weil sie ca. 50 % Marktabdeckung haben oder aber statt der Kopfzahl von 50 % den Krankenkassen nachweisen, dass sie 50 % der Patienten eines Marktsegmentes behandeln.
Im konkreten Fall heißt das, drei Berufsausübungsgemeinschaften konservativer und operativer Orthopäden aus je einem Planungsbereich können sich für den Bereich einer Bezirks-KV bewerben. Gleiches gilt für entsprechende Zusammenschlüsse im Bereich HNO, Urologie, Gynäkologie.
Denkbar ist aber auch, dass sich ein Verbund von Berufsausübungsgemeinschaften mit hausärztlichen BAG's sich für eine entsprechende Direktvertragsstruktur interessieren kann.
Dies ist am ehesten dann möglich, wenn eine ausgegliederte Verwaltungs-, Management- und Organisationsgesellschaft sich im Benehmen der Berufsausübungsgemeinschaften konstituiert hat.
Dadurch dass diese Organisationsgesellschaft - die auch als Managementgesellschaft gegenüber den Krankenkassen wirkt, mehrere fachgleich Berufsausübungsgemeinschaften in verschiedenen Planungsbereichen betreut, senken sich die Betreuungs-, Gründungs- und Verwaltungskosten einer entsprechenden Berufsausübungsgemeinschaft.
In dem Moment, in dem sich hier spezialisierte Anwälte, Steuerberater, privatärztliche Verrechnungsstellen, IT-Dienstleister zusammenschließen mit Partnern aus dem Krankenhausbereich können niedergelassenen freiberuflichen Arztgruppen attraktive Betreuungsangebote gemacht werden.
Freiberuflich organisierte überörtliche Sozietäten haben für die Krankenkassen den Vorteil, dass sie hier Ärzten gegenüberstehen, die in der Lage sind, im Vergleich zu kleineren, sehr stark zuwendungsorientierten Praxen, größere Patientenmengen organisatorisch erfolgreich zu betreuen.
Die Erfahrung zeigt, dass 20 % der Einzel- und Gemeinschaftspraxen insgesamt 50 % der Patienten einer Region betreuen.
Umgekehr wissen auch die Krankenkassen, dass eine Arztpraxis, die 1.500 Patienten pro Zulassung betreut, sich im Bereich QM, IT, Veränderungsstrukturen anders verhält, als eine Praxis, die nur 1.000 oder 500 Scheine betreut. Alle drei Menschentypen sind im Markt vertreten.
Diese Praxen sind auch eher in der Lage, neue Versorgungsassistentinnen einzusetzen und zu finanzieren, wenn ihnen die Zusicherung gegeben wird, diese hochqualifizierten neuen Versorgungsassistentinnen auch über einen Wegfall der Fallgrenze im Direktvertrag auszulasten.
Verbünde unternehmerischer Praxen, die nicht geografisch konkurrieren, sind deshalb für die Krankenkassen ein wesentlich besseres Gegenüber, als ein Arztnetz, das interdisziplinär aufgebaut ist und darüberhinaus extrem unterschiedliche Arzttypen mit unterschiedlichen Werthaltungen und unterschiedlichen betriebswirtschaftlichen und freiberuflichen Philosophien /Glaubensinhalten repräsentiert.
Nachdem sich in vielen Fällen gezeigt hat, dass die Zusagen von Netzen gegenüber Krankenkassen und Krankenhäusern wegen der Diversifität und der mangelnden Verbindlichkeit nicht eingehalten werden konnten, neigt sich das Pendel immer stärker dahin, Kooperationen mit überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die freiberuflich geprägt sind, auszuhandeln.
Im Folgenden werden die Grundüberlegungen und Vorteile einer solchen Konzeption für Krankenkassen dargestellt.
In der Vergangenheit waren bei den Krankenkassen entsprechende Überlegungen primär in Richtung MVZ-Strukturen mit Direktverträgen im Fokus. Dies ändert sich mit dem Anwachsen innerärztlicher, fachgleicher Kooperationsstrukturen.
Im Jahre 2008 waren rund 59.000 Ärzte schon in Gemeinschaftspraxen als Initiativpartner, Partner mit/ohne Kapital oder Angestellte niedergelassen. 73.000 Ärzte waren noch in Einzelpraxen tätig. Nachdem immer mehr Praxisabger sich zum Werterhalt ihrer Praxis veranlasst sehen und sich in leistungsstarken Berufsausübungsgemeinschaften in ihrer Region einbinden zu lassen, schlägt das Pendel jetzt nachhaltig in Richtung Kooperationsmodelle auf freiberuflicher unternehmerischer Prägungsebene aus.
Mehr Chancen in der GKV.....
Das GKV-WSG verändert Gesundheitsbereich für fachgleiche regionale Berufsausübungsgemeinschaften mit marktführendem Charakter im Ausschreibungsbereich einer Bezirks-KV durch
- mehr Vertragsfreiheit
- mehr Vertragswettbewerb
- mehr Ausschreibungen
- mehr Marktbewegung und Markt-veränderung
- mehr Organisationsfreiheit der Leistungserbringer
- wachsende Konzentration auf Prozesse und Ergebnisse
- Qualität und Wirtschaftlichkeit.
... aber auch ein "Klimawandel" bahnt sich an
- Wettbewerb auf Seiten der Krankenkassen und Leistungserbringer verschärft sich
- Der Klimawandel führt zu Verdrängungswettbewerb zwischen konkurrierenden, fachgleichen Arztgruppen, Krankenhäusern und Krankenkassen
- Kostendruck geht auf Leistungserbringer über (94% der GKV-Gesamtausgaben)
Ein Ende dieser Entwicklung ist nicht absehbar. Wettbewerb bietet Chancen und Risiken gleichermaßen.
Vertragsfreiheit: eine Option mit Chancen und Risiken
Einkaufsmodell - Überlegungen einer Krankenkasse:
- Was will die Krankenkasse einkaufen?
- Versorgung / Produkte / Leistungen
- regional / lokal / bundesweit
- Wer kann uns das anbieten?
- Welcher Vertrag (SGB V §) ist möglich/geeignet?
- Anbieterauswahl / Verhandlung / Vertragsschluss
- Vertragsumsetzung / Steuerung / Rechnungsprüfung
- Vertragscontrolling
- Vertragsanpassung
Motivation der Gesetzlichen Krankenkassen
Situation heute: Geld folgt Leistung(-smenge)
Ziel morgen: Geld folgt Erfolg!
- Erfolg wird von Krankenkassen definiert
- leistungsbezogene Vergütung für erreichte Qualität
- Voraussetzung Wirtschaftlichkeit
- Fokus Profilierung der Krankenkasse (return on invest)
- Exklusivität über mehrere Jahre (Wettbewerbsvorteil)
Übergang der Sicherstellung auf die Krankenkassen
Neue Regelungen des GKV-WSG für Direktverträge
§ 73 b
(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.
(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Kassen Verträge zu schließen.
§ 73 c
(1) Die Krankenkassen können ihren Versicherten die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung durch Abschluss von Verträgen nach Absatz 4 anbieten. Gegenstand der Verträge können Versorgungsaufträge sein, die sowohl die versichertenbezogene gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten Versorgung umfassen.
Sicherstellung der Versorgung über Vertragsfreiheit
§ 73 c SGB V - Verträge zu Lasten Dritter wie Pharmaindustrie/Heil- und Hilfsmittelhersteller, Apotheken, Sanitätshäuser
- Budget für 73c-Verträge durch Kostendruck gering
- nur wenige Arztgruppen / Verbände können als Vertragspartner zum Zug kommen
- für Krankenkassen nur lohnenswert, wenn Einsparungen bei anderen Sektoren/Gruppen
Preisvorteil durch Innovation?
Spanne zwischen cost cutting und add on
Zentrale Bausteine der Integrierten Versorgung / Direktverträge
- optimal mit regional marktführender fachgleicher Berufsausübungsgemeinschaft oder deren Verbandsorganisation
- Disziplin- / Sektorübergreifende Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
- Schnittstellendefinition
- Dokumentation / Qualitätssicherung
- Transparenz
- Beteiligung / Schulung des Patienten
- aktive Rolle
- Gestaltungsfreiheit bei Verträgen und Honorar
- flexible Budgets
- Chance für die Ärzte der BAG's ohne Fall-Mengenbegrenzung zu arbeiten und Einkommen zu schaffen.
Integrierte Versorgung am Beispiel der BARMER-Ersatzkasse
Indikationen der 178 IV-Verträge (Anzahl der IV-Verträge)
- Ambulante Augenoperationen / Augenerkrankungen (6)
- Ambulante Versorgung in stat. Behinderteneinrichtungen (2)
- Ambulante Gelenkoperationen (1)
- Asthma / COPD (2)
- Chronische Schmerzen (3) / chronischer Rückenschmerz / Lumboischialgie (4)
- Diabetes / Diabetischer Fuß (3)
- Endoprothetik (51)
- Extremitätenchirurgie (1)
- Geriatrie (1)
- Haus- u. Fachärztliche Versorgung (2)
- Kardiochirurgie / Kardiologie (33)
- Krebserkrankungen (19)
- Multiple Sklerose (2)
- Muskelschwäche bei Kinder u. Jugendlichen (1)
- Neurochirurgische Leistungen / Gefäßchirurgie (4)
- Palliativmedizin (8)
- Parkinson (5)
- Psychische Erkrankungen (7)
- Rheumatologie (3)
- Schlafbezogene Atmungsstörungen (1)
- Schlaganfall (7)
- Stationsersetzende Leistungen § 115 b SGB V (5)
- Urologie (1)
- Verletzungen und Belastungsschäden (1)
- Vermeidung einer Exsikkose (1)
- Wundheilungsstörung / chronische Wunden (4)
Überlegungen zu Selektivverträgen für Berufsausübungsgemeinschaften/deren Dachorganisationen oder für Netze mit verläßlichen, leistungsstarken Ärzten (§ 73 c / § 140 ff. SGB V)
- Medizinisches Konzept vorhanden?
- Bedarfs- und Strukturanalyse in der Region?
- Prozessstruktur?
- Wirtschaftlichkeit des Angebotes?
- Partner des Direktvertrages?
- Management der Vertragsleistungen?
- Preis- und Kostenstruktur?
Einbindung der Krankenhäuser in das System der ambulanten Versorgung mit fachgleichen / interdisziplinären Berufsausübungsgemeinschaften
Chancen und Möglichkeiten für den stationären Sektor
- Optimierung der Marktposition
- Patientenbindung
- Entwicklung schnittstellenoptimierter/sektorenübergreifender Behandlungspfade
- Verbesserung der Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung
- Teilnahme an spezifischen Integrationsverträgen zur Behandlung bestimmter Krankheitsbilder
- Durch VÄndG ist die Tätigkeit als Krankenhausarzt bei gleichzeitiger Tätigkeit als Vertragsarzt bzw. die Anstellung möglich
- Optimierung vorhandener Ressourcen, wie z.B. Personal und Patientenunterlagen
Dachorganisationen sich interdisziplinäre ergänzender fachgleicher BAG's zwischen ambulanter und integrierter Versorgung
Dachorganisation interdisziplinärer BAG's als potentieller Kandidat für Integrationsverträge
- durch regionale marktführende Abdeckung auf Bezirks-KV-Ebene
- durch ein betriebswirtschaftliches Management günstige Tatbestandsvoraussetzungen
- Verbund der unterschiedlichen fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften decken im Optimalfall einen großen Fachgruppenteil in der ambulanten wohnortnahen Versorgung auf Bezirks-KV-Ebene ab
- zukunftsorientierte Versorgung wird ausgebaut.
Motive und Chancen für Krankenkassen zur Kooperation mit Dachorganisation marktstarker BAG's verschiedener Fachgruppen
- Abbau sektoraler Grenzen
- Verbesserung der Integrierten Versorgung
- Kooperationen mit Krankenhäusern können Kosten senken
- Entwicklung eigener Behandlungspfade
- Verbesserung der Versorgungsstrukturen
- Kassenindividuelle Vertragsstrukturen ermöglichen es, dass die Kassen auf die Versorgungslandschaft aktiv Einfluss haben
- Akzeptanz von "exklusiven" Arzt-Patienten-Bindungen
Nutzen von BAG-Verbünden aus Sicht der Patienten: "Versorgung aus einer Hand"
- Grundsätzlich keine sichtbare Verbesserung
aber
- effiziente und effektive Behandlungspfade
- enge Verknüpfung fachärztlicher Tätigkeit
werden
- z.B. Doppeluntersuchungen vermieden
- vermeidbare Behandlungen bleiben dem Patienten erspart
Fazit:
Verbund fachgleicher oder interdisziplinär freiberuflich geprägter BAG's sind
- ein Modell der Zukunft
- Konfliktpotenzial ist lösbar
- Für die Zukunft unseres Gesundheitswesens müssen Effizienzreserven ausgeschöpft werden, um die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhalten.
BAG: Eine der Versorgungsformen der Zukunft!
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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