Hilfestellungen eines Krankenhauses für unternehmerische
Berufsausübungsgemeinschaften und regionale Ärztenetze
Synergiepotentiale bei Organisationsstrukturen,
Entwicklung von ärztlichen Personalressourcen und
Verträge mit Krankenkassen
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H.-J. Schade
Rechtsanwalt
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Executive Summary
(Kurzzusammenfassung)
Die niedergelassene Haus- und Fachärzteschaft hat untereinander und gegenüber dem Krankenhaus geistige und organisatorische Trennstrukturen entwickelt. Diese führen inzwischen zu unvorhergesehenen Engpässen. Im ländlichen Raum und in sozial schwachen Ballungsgebieten (2/3 des Gebietes der Bundesrepublik) finden weder Krankenhäuser noch niedergelassene Haus- und Facharztpraxen ärztlichen Nachwuchs, der bereit ist, diese Standorte in ihren Arbeitsweisen und Ablaufstrukturen als noch für die nächste ärztliche Generation zeitgemäß zu akzeptieren. Hier gilt es neue Anreizsysteme zu schaffen, die nicht unbedingt ausschließlich - wie es Kammern und Verbände tun - auf Vergütungsfragen beruhen. Die Verweigerung des ärztlichen Nachwuchses - zu 60 % Frauen - kleinteilige freiberufliche Praxisstrukturen zu übernehmen, führt in mehreren Ebenen zu Konflikten.
- 2/3 der hausärztlichen und fachärztlichen Praxisabgeber (ca. 6.000 p.a.) finden in den nächsten sieben Jahren keinen Nachfolger.
- Haus- und fachärztliche Berufsausübungsgemeinschaften können ausscheidende Partner nicht versetzen.
- Auch Krankenhäuser haben in der Fläche Nachwuchsprobleme (ca. 4.000 Ärzte p.a.)
- Bürger bedrängen Kommunalpolitik (Bürgermeister/Landräte) wegen schlechter werdender wohnortnaher Versorgung.
- Krankenhäuser sind (juristisch und tatsächlich) nicht für einen ergänzenden ambulanten Versorgungsbetrieb vorbereitet.
- Krankenkassen, die inzwischen zu Teilen den Versorgungs- und Sicherstellungsauftrag für wohnortnahe Versorgung bekommen haben, haben sich bisher nie mit Personal und Organisations- und Steuerungsproblemen des ambulanten und stationären Sektors für gemeinsame ambulante Versorgung der Bevölkerung beschäftigt.
Durch berufspolitische und gesundheitspolitische Entwicklungen glaubt die Mehrzahl der Haus- und Fachärzte für das eigene freiberufliche Tun nicht mehr ausreichend bezahlt zu werden.
Fallzahlbegrenzung - Versorgungsgefährdung in der Fläche
Gleichzeitig führt die innerärztliche Honorarpolitik dazu, dass engagierte Praxen, die noch wesentlich mehr Patienten betreuen könnten, über Fallmengenbegrenzungen für ein Mehrhandeln nicht honoriert werden. Dies wird von seiten der Bevölkerung und der Krankenkassen wegen der langen Wartezeiten für die Versicherten als extrem störend empfunden.
Defizite im Managementbereich
Niedergelassene Ärzte stört zu 90 %, dass sie sich in starkem Masse - freiberuflich bedingt - auch mit Investitions-, Verwaltungs- und Organisationsfragen professionell beschäftigen müssen.
Kooperation und Fachkompetenz für Management extern einkaufen!
Aus diesem Grunde bilden sich immer mehr unternehmerische überörtliche Zusammenschlüsse von Ärzten, die so organisations- ,markt- und arbeitsteilige Synergien wünschen. Gleichzeitig findet eine oft fachgleiche oder interdisziplinäre Netzbildung statt, um gegenüber Krankenhäusern und Krankenkassen Marktmacht zu haben und neue Vergütungsformen des Gesetzgebers zu nutzen.
Engpass: Vertrautheit mit Schnittstellen-Frage
Zentrale Engpässe bei dieser Entwicklung sind die richtigen Personen zu finden, die Berufsausübungsgemeinschaften und Netz effektiv organisieren können und auch das entsprechenden KnowHow für eine ganzheitliche neue Managementstruktur haben.
Das gleiche bei der Organisation von Netzen. Hinzu kommt die starke Zurückhaltung bei Ärzten, die sich selbst unterbezahlt fühlen, für solche neuen Strukturen auch die entsprechenden Gelder zur Finanzierung zur Verfügung zu stellen.
Krankenhaus: Der stille Riese
Der Autor ist der Meinung, dass in den Regionen bei der Krankenhäusern schon die Personalressourcen angesiedelt sind, die bei ganzheitlicher Betrachtung diese Organisations- und Finanzierungsengpässe bei niedergelassenen unternehmerischen Berufsausübungsgemeinschaften, wie auch bei Netzen gleichartig lösen könnten.
Angst vor Macht der Krankenhäuser
Dies verlangt aber, dass niedergelassene Ärzte in ihrer unternehmerischen Eigenschaft oder als Netzverbund nicht die Angst haben müssen, durch das vorhandene KnowHow und die Finanzkraft eines Krankenhauses sich nicht auf Augenhöhe mit den Krankenhäusern zu befinden.
Dies führt dazu, dass man sich dieser natürlichen Ressource, die schon vom Sachverständigenrat im Gutachten 2007 empfohlen wurde, nicht bedient.
Neutrale Koordinatoren notwendig
Würden niedergelassene Ärzte für ihre unternehmerischen Kooperationen oder für ihre Netze sich darüberhinaus als ihre eigenen Interessenvertreter im Sozial- und Berufsrecht erfahrener Steuerberater und Rechtsanwälte als ihrer moderierenden und koordinierenden Interessenwahrer bedienen, könnten diese, die vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Ressourcen so nutzen, dass sie ihre maximalen Synergiestrukturen entwickeln könnten, ohne dass es zur Benachteiligung einer Gruppe käme. Im Gegenteil, niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen und Kommunen/Bürger könnten von dieser Entwicklung in sehr starkem Masse regional profitieren.
Engpässe und Lösungsansätze in Kurzübersicht:
Ärztliche Nachwuchsverweigerung bei Haus- und Facharztzentren für Tätigkeiten als Krankenhausarzt oder Praxisübernehmer im ländlichen Raum in - eher sozialschwachen Ballungsgebieten
Ärztlicher Nachwuchs legt Wert auf:
- Arbeitsmöglichkeiten nicht nur für Arzt/Ärztin sondern auch für Ehepartner/Lebenspartner
- Karriereplanung langfristig mit allen Weiterbildungsmöglichkeiten aus einer Hand (Krankenhaus, ambulanter Sektor)
- Zugang zu 7 Tages-Kindergarten inkl. 24 Std. Service
- Schul-Frühförderungskonzepte für Kinder und Transport-Systeme für Kinder, da beide Partner berufstätig sind
- Faire Bezahlung, kein Unternehmer-Risiko bei scheinbar unsicherer Zukunft
- Vor allem: Teilzeit-Arbeitsplätze für Frauen ohne zusätzliche Organisationstätigkeit wie in freiberuflichen Praxen.
Konflikte bei der hausärztlichen Praxisabgabe - im ländlichen Raum/sozial schwachen Regionen
- Bei Hausärzten ist der Kammer-Weiterbildungs-Output um 1/3 der Vergangenheit geschrumpft. Grund: Facharztlastigkeit der Angebote, Streit über allgemein-internistische Ausbildung, finanzielle Nachteile.
- Feminisierung und mangelnde Flexibilität in der Fläche um Partnerschaften zu erhalten.
- Zu viele Not- und Bereitschaftsdienste
- Zu breite, nicht spezialisierte Versorgungsaufgabe mit seelsorgerischer Komponente zum Ausgleich gesellschaftlicher Veränderungen wie Alterung, Vereinsamung, Zerstörung der Familien und Nachbarschaftsverbände.
Folge:
2/3 der ca. pro Jahr auf dem Markt kommenden Praxen (ca. 3.000 p.a.) finden keine Nachfolger.
Ausweg:
Neue Arbeits- und Anreizkonzepte für Hausarztpraxen.
Neue Arbeits-Tätigkeit für Hausarzt-Versorgung - aus Sicht des Nachwuchses - erfordert
- Abschied vom Ideal der freiberuflichen Einzelpraxis als Norm (80 % der Fälle)
- Primär: Teilzeit-Angestellten-Funktionen mit Spezialisierung im Bereich
- Diabetes/Asthma
- Herz/Kreislauf/Schmerz
- Befreiung von Bürokratie/Dokumentation durch entsprechendes Personal/Assistenten
- Familienfreundliche Arbeitszeiten/Kindergarten / Frühförderung / Schulzugang
- Zusammenarbeit in Teams mit Fortbildung/Fallkonferenzen mit Kollegen am Krankenhaus
- Wegfall von Notfall-und Bereitschaftsdiensten durch Zusammenarbeit mit zentralen Diensten in Gesundheitsimmobilien primär am Krankenhaus und Einsatz von KH-Kollegen
- Zentrale Schulung bei QM/neue qualifizierte Versorgungsassistentinnen in Indikationsschwerpunkten
Sonderkonflikt: Hausärztlicher Besetzungsengpass auch in größeren Berufsausübungsgemeinschaften/BAG
Ursache:
Ausscheidende Partner und entstehende Vakanzen wegen Alters, Veränderungsnotwendigkeit, Streit
Ausweg:
Zugriff auf Krankenhaus-Internisten i.R. von Teilzeit-Nebentätigkeiten
+
wegen Erreichen der Altersgrenze ausgeschiedene Krankenhaus-Oberärzte
+
Motivation älterer Hausärzte/Internisten für Teilzeit-Funktion
Ansonsten:
Verlust von Zulassungen wegen Nicht-Nachbesetzung
Analoge Nachwuchskonflikte und Lösungsansätze im Facharztbereich primär bei:
- Gynäkologen
- HNO-Ärzten
- Neurologen
- Konserv. Augenärzten
- Chirurgen
- z.T. Orthopäden
Einzige, primäre Zwischenlösung:
Ermunterung von Krankenhaus-Funktions- und Oberärzten Zusatzaufgabe mit Segen der Verwaltung/Chefärzte zu übernehmen.
Nutzen:
Erhalt und ggf. systematische Erweiterung der Zuweisung/Ausbau Marktposition
Gefahr:
Verlust der Akquise-Distanz/Neutralität bei anderen zuweisenden Facharztpraxen
Risiko:
Boykott wegen Neid/Gefühl der Ungerechtigkeit/Benachteiligung
Voraussetzung für ärztliche Nachwuchs - Neuartige Berufsformen und Tätigkeitsformen wie:
Einbindung in größere, arbeitsteilige, monolokale oder in überörtliche BAG's/GMP's als Partner mit/ohne Kapital/Angestellte oder im MVZ Angestellter und ggf. Mitgesellschafter.
Zentrale Engpässe bei tradiertem Praxisinhaber:
Primärer Neigungsschwerpunkt:
Ärztliches Handeln für Patienten mit Minimum an Zeit für
- Organisation
- Personalsteuerung
- Arbeitsteilung - medizinisch
- Kontrolle Abrechnung
- Steuerung von Abrechnung /IT/QM
- Keine Bereitschaft für Neuinvestitionen
Ferner: Kein vertieftes Wissen über
- Organisation Medizin und Verwaltung eines modernen Krankenhauses
- Kein Zugang zu Krankenkassen wegen IV / Direktverträge / Arzneimittelbudget-Verträgen
- Keine Kenntnis von Kommunalstrukturen wenn Bevölkerung Unterversorgung mit ärztlichen Leistungen wohnortnah einklagt
Krankenhäuser als ganzheitlicher Anlaufpartner für selbst zu erbringende oder zu integrierende externe Dienstleistungen bei größeren, unternehmerischen BAG's oder Netzen
Übersicht über bestehendes KnowHow oder Kontakte.
- Apotheker: Moderation Medikamenten-Struktur i.V. mit Dienstleister für Verordnungs-Potentiale
- IT- und QM-Verzahnung ambulant/stationär
- Beschaffung von Grundstücken mit Kommunen/Landkreisen
- Errichtung einer offenen stufenweise wachsenden Gesundheitsimmobilie mit Zugang zu Investoren / Praxiseinrichter / Medizintechnik
- Gespräche mit Krankenkassen unter Einbeziehung Rechtsanwalt für Arzneimittel-Budgets mit Bonus-Vereinbarungen für Ärzte von BAG's/Netzen; nicht fallzahlbegrenzte IV / Direktverträge
- Organisation von Not- und Bereitschaftsdiensten
- Teilzeit-Genehmigungen von Ärzten zum Füllen von Nachwuchslücken und als Hilfe für Abgeber.
Psychologische Risiken bei Krankenhaus-Unterstützung / Dienstleistungen für niedergelassene Ärzte
Unternehmerische Ärzte sowie auch Netze haben Angst - vom Wissen und der Wirtschaftskraft eines Krankenhauses / Krankenhausgruppe abhängig zu werden.
Zu prüfen:
Einschaltung neutraler Institutionen / Experten als Moderatoren / neutrale Vorsitzende von Entscheidungsgremien mit Hilfe einschlägig vertrauter Anwälte / Steuerberater / Banker / KV-Consulter / PVS-Berater.
Initiativ-Plattformen nicht über Krankenhaus sondern
- Wirtschaftsförderung / Strukturförderung Landkreis / Kommune
- IHK
- Regionale Bank wie Volksbank, Sparkasse, ApoBank
Regionales Bedarfs-Kataster für freiberuflich geprägte Versorgungsstrukturen der Zukunft
3 Haupt-Akzente
- Identifikation unternehmerischer Ärzte/Initiatoren bestehender und weiter zu entwickelnder BAG's. (ca. 20 % der Ärzte einer Fachgruppe, die ca. 50 % der Patienten betreuen = Leistungsträger)
- Erfassungen Ärzten in Einzelpraxen die ggf. kooperationsbreit sind bei IV/Direktverträgen, Personal-Pool für spezialisierte Indikationsbetreuung, gemeinsamer IT/QM.
- Erfassung und Wertsicherungsbetreuung für Abgeber mit 5-Jahresplan und Zusage der Übernahme / Integration in BAG's dieser Praxen mithilfe Wirtschaftsförderung / Hauptgesellschaftern von BAG / Finanzierungszusage Banken und Einbringung von ggf. existierenden Krankenhausbedürfnissen / verbindliche individuelle Vertragskonzepte
- Verschwiegenheit und Strategiebesprechung der Ärzte mit spezialisierten Anwälte/Steuerberater/KV-Consulting.
Schaffung/Konzeptionierung einer allen in der Nutzung zugänglichen Gesundheitsimmobilie (modular wachsender Stufenausbau) als Ergänzung bestehender Praxen oder Umzugsoption - ohne Wettbewerb ausschließender Exklusivfunktion - durch Krankenhaus/Investor mit Hilfe Kommune/Landkreis
Krankenhaus ggf. mit Investor
Idealer Gesundheitsimmobilien-Entwickler und Betreuer
Sinnvoll:
Entwicklung spezifischer Haus- und Facharzt-Immobilie mit stufenweisem Ausbau in 2 bis 3 Ausbaustufen innerhalb von 4 bis 6 Jahren (Fertigbaumodule/gestaltbare Flächen)
Voraussetzung:
Jeder Arzt/jede Praxis in der Fläche kann Fachbereich in Teilzeit mitnutzen.
Einrichtung und Verwaltung der Praxisgemeinschaftsstruktur durch Krankenhaus
Ziel:
Vermeidung von Benachteiligung kleinerer Praxen als Zuweiser. Erhaltung freiberuflicher Strukturen und wohnortnahe Versorgung
Frühzeitige Entwicklung von ergänzenden Arzneimittel-Budget-Verträgen für BAG's / Netze mit Bonus / Ersparnis-Anreiz-Vereinbarung und nicht fallzahlbegrenzter IV / Direktverträge
Wichtige Schritte:
- Ermittlung bestehender Veränderungsstrukturen
- Berechnung von Ersparnis-Potentialen ggf. mithilfe KV / Spezial-Anbieter und Unterstützung Krankenhaus
- Gespräche mit Krankenkasse über deren Bedürfnisse und die Ausschreibungsvoraussetzungen
- Einbindung der Krankenhaus-Medikation / Krankenhaus-Apotheker
- Einbindung von Pharmafirmen und ggf. KV/KV-Consulting
- Abschluss der Verträge mit Unterstützung von Rechtsanwälten / Steuerberatern
- Besprechung von Kosten/Aufwand und Finanzierungsmodalitäten bezüglich Berufsrecht / Datensicherheit / Vermeidung von Konflikten aus der Sicht des SGB V.
Ihre Ansprechpartnerin ist Frau Renate Posern
Tel.: 0611/180940, Fax: 0611/1809418,
bsp@arztrecht.de
www.arztrecht.de.
Ihr
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften
Dienstleistungen
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- Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
- Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
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Berufsrecht
- Approbation / Berufserlaubnis
- Berufs- und Weiterbildungsordnungen
- Gebührenrecht: EBM / GOÄ / GOZ / BEMA
- Arzthaftungsrecht
- Schlichtungsverfahren
- Berufsgerichtsverfahren
- Wettbewerbsrecht
Kooperation, Gesellschaftsrecht
- Gemeinschaftspraxisverträge
- Praxisgemeinschaftsverträge
- Partnerschaftsgesellschaften
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- Jobsharing / Anstellungsverträge / Assistenzarztverträge
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