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Besonders gefährdet durch die Honorarreform und das Vordringen von Krankenhäusern im Facharztsektor sind die Praxen, deren Inhaber zwischen 43 und 53 Jahre alt sind und die sich noch in einer hohen Verschuldungsphase befinden.
Sie müssen jetzt an Hand einer Analyse und eines Konzeptes für sich die Schlussfolgerungen aus der Nachwuchsverweigerung für freiberufliche Tätigkeit, honorarbegrenzende EBM - Reform und erhöhter Rückführungsrisiken für Kredite aus Bankensicht kalkulieren.
Somit muss sich jeder Facharzt zu Beginn 2009 die Frage stellen, welches sind gerade bei ihm die zentralen Engpässe/Risiken, die es für ihn besonders zu berücksichtigen gilt.
Engpass Nachwuchs - übernahmefähige Zulassungen ?
Nicht aber deren Besetzungsmöglichkeit durch Nachwuchs!
Die Menge des ärztlichen Nachwuchses im Niederlassungsbereich wächst mit ca. 2 % weiter.
Dies bedeutet aber nicht, dass man in den dargestellten Fällen Nachwuchs findet. Die Nachwuchsstruktur verteilt sich inhaltlich breiter von den Fachgebieten, den Schwerpunkten und der Geschlechtszugehörigkeit
völlig außerhalb der tradierten Erwartungen und Erfahrungen.
Auf 6.000 Praxisabgaben p.a. und 4.000 offene Stellen im Krankenhaus p.a. kommen ca. 6.000 Ärzte, davon knapp 3.000 fertig ausgebildete Kolleginnen
mit Teilzeitbedürfnissen wegen Familienplanung.
Aus der Sicht der aktuellen Bedürfnisse der Nachwuchs-Arzt-Generation im Hinblick auf die Arbeitsmöglichkeiten sind 2/3 der Regionen der Bundesrepublik als negativ zu beurteilen, (Wohn-, Freizeit- und Entfernungsstrukturen ,Wohnort/ Arbeitsplatz). Darüber hinaus ist der Zugang zur Kinderförderung/Kindergärten für Kinder von Ärzten und Ehepaaren von dem 3. Lebensmonat an - gedanklich auch mit Hinblick auf Nacht- und Wochenendbetreuung - extrem defizitär. Es kann in Zukunft nur von Kommunen, Krankenhäusern und freiberuflichen Arztgruppen gemeinsam gelöst werden. Ansonsten werden 2/3 der Region der Bundesrepublik ärztlich nachhaltig unterversorgt sein. Damit bekommen Facharztpraxen zwar immer mehr Scheine, diese können sie aber nicht abrechnen, weil sie keinen ärztlichen Nachwuchs haben, der bereit ist, mit ihnen und für sie tätig zu sein.
Einkommensmäßig sind in der Startphase für junge Ärzte Krankenhäuser und niedergelassener freiberufliche Sektor vergleichbar und haben kein Anlockpotential.
Darüber hinaus verlangt der freiberufliche Sektor einen Mehraufwand an Verschuldung innerhalb wirtschaftlich und gesundheitspolitisch unsicherer Zeiten. Hinzu kommen wenig attraktive Arbeitszeiten / Notfallstrukturen bei einer sich steigernder Wettbewerbsintensität. Auf der lokalen Ebene innerhalb des niedergelassenen Sektors und durch das Vordringen von Krankenhausabteilungen in den jeweiligen Facharztsektor.
Verschlechterung der Kredit-Rückzahlbarkeit
Umverteilung / Nivellierung von Honoraren innerhalb des KV-Systems als Auslöser
Ein Konflikt liegt darin, dass je nach Standort in der Bundesrepublik KVen bestimmten Facharztgruppen - im Bundesvergleich - die Möglichkeit gegeben haben, oft das Doppelte im konkreten Fall zu verdienen als in einem anderen Bundesland (Beispiele sind u.a. die Kardiologen).
Technische Ausstattung und Lebensstandard sind allerdings auf solche Einnahmen dauerhaft eingerichtet.
Hinzu kommt die innerärztliche Berichterstattung über die aktuelle ärztliche Einkommenssituation und die täglichen Arbeitsbedingungen unter Berücksichtigung von drohenden Insolvenzen, Rationierung/arztfeindlicher Bürokratie.
Dies führt sowohl bei den Praxisabgebern als auch bei der dargestellten Gruppierung noch jüngerer Fachärzte zwischen 43 und 55 Jahren, zur gleichen Konsequenz.
Der Nachwuchs weigert sich, in einem solchen Umfeld weiter tätig zu werden. Somit sind nicht nur die Abgeber, sondern auch die scheinbar nicht betroffene Generation der eher jetzt noch mittelalten freiberuflichen Ärzte von dieser Situation betroffen. Ein Psychologe würde in dieser Situation von einer sich selbst verwirklichenden Prophezeiung sprechen. In der Absicht, mehr Geld von der Politik zu erhalten, haben die Führer der freiberuflichen Ärzte in KV / Verbänden / Verbünden zu stark und zu schlecht geredet, dass es zu der jetzigen Verweigerungsrealität kam.
Die Abgeber müssen diese innerärztliche Entwicklungsstruktur mit der geringeren Veräußerbarkeit ihrer Praxen bezahlen, oder des Verzichtes einer Ablösesumme zur Sicherung ihrer Altersversorgung.
Die verschuldete Gruppe Ärztinnen und Ärzte im mittleren Alter steht aber vor einem Doppelkonflikt. Ihre interne Kalkulationsstruktur wird durch den EBM / die Umverteilung zu Teilen nachhaltig zerstört und trotz immer mehr Patienten, durch immer weniger erfolgreiche Übergaben, wird kein Nachwuchs gefunden.
Verschuldung und gewohnter Lebensstandard - ein circulus viciosus.
Jeder Arzt muss sich jetzt einem extrem unangenehmen Problem stellen, weil möglicherweise auch die für die Ratentilgung für Immobilien vorgesehenen Versicherungen durch die Wirtschaftskrise zusätzlich gefährdet ist. Damit gilt es, einen Konflikt zu lösen mit Neuordnung der Einnahmestrukturen, sowie der Umstrukturierung (soweit möglich) des privaten Lebensstandards mit Haus, Urlaubsimmobilie und deren Finanzierung, Autos, Erwartungen von Ehepartnern/Bedienung von Scheidungsverbindlichkeiten und Erwartungen von Kindern mit Ansprüchen auf Privatschulen/Privatuniversitäten.
Für Kardiologen, Orthopäden, Radiologen, Augenärzte, Neurologen sind zu Teilen je nach KV Einbußen von 20 % des Umsatzes Realität.
20 % Umsatzverlust von € 300.000,00 Umsatz p.a. sind € 60.000,00 Gewinnverlust. Da aber die Patientenmengen auch gleich bleiben, sind die Kosten für € 240.000,00 Umsatz bei gleicher Belastung des Personals durch die abgesenkten Punktwerte mit entsprechendem Hamsterradeffekten gleich hoch.
Dies bedeutet, der Kostenblock bleibt weiter € 150.000,00/€ 160.000,00.
Damit ergibt sich die bittere Konsequenz, dass € 60- bis € 70.000,00 für die Bedienung von Praxis- und Privatkrediten und sonstigen Ausgaben für die Lebensführung fehlen. War man unvorsichtig, stehen einem darüber hinaus noch Liquiditätsengpässe aus Steuererwartung des Staates ins Haus.
Also wird unter diesen neuartigen Umverteilungsumständen die jeweils kreditierende Bank die Kredite als Null zu bewertend betrachten und ein verlässliches Schulden- Konsolidierungskonzept verlangen. Parallel entsteht ein sofortiger Kontokorrent-Kredit-Engpass, weil die Auszahlungen der Praxen von Seiten der KV im Hinblick auf die neuen Regelleistungsvolumina geringer ausfallen. Die Banken aber unter Berücksichtigung der aktuellen Wirtschaftsrezession besonders ängstlich sind. Somit wird die Bank von einem Facharzt auf dem Lande, in sozialschwacher Umgebung, darüber hinaus aber auch in Bayern in einem scheinbar stabilen Umfeld wie München und Oberbayern fragen, ob er eine Lösung für die aktuelle Situation hat. Hierbei wird es in besonders sozialstarken Strukturen immer noch die Möglichkeit geben können, ggf. eher einen Arzt finden, falls man eine weitere Zulassung erwerben kann, um ggf. sonst nicht abrechnungsfähige Leistungspotentiale zu mobilisieren.
Unterschiedliche Strategieoptionen
Kostensenkung durch Kooperationen an einem Standort, freiberufliche Kooperation oder auch Anlehnung an Krankenhausstrukturen
Freiberuflich geprägte Kopperationsmodelle (GMPs/BAGs) auf erweiterter Ebene (zentral/überörtlich) sind zwar von der Idee möglich und erstrebenswert. In der Wirklichkeit des Alltags entstehen aber Konflikte, mit den eher unbewussten Widerständen vieler Einzelkämpfer oder Ehepaar-Gemeinschaftspraxisinhaber. Im Inneren hat man Angst vor der Rechtfertigung eigenen Tun`s gegenüber Partnern bei sehr eingeschliffenen Ablaufstrukturen und Alltagsgewohnheiten.
Die KV-Anforderungen an die Erfassung von Abrechnungsleistungen über die höchstpersönliche Arztnummer und weitere Abrechnungsschwierigkeiten tun ein weiteres.
Somit stellen innere Ängste und Begrenzungen und externe Systemauflagen intelligente freiberufliche Lösungen in realita in Frage.
Rational wären freiberuflich geprägte, fachgleiche Zusammenführungen von Facharztpraxen in zentralen Gesundheitsimmobilien das Optimum.
Ziel wären 43 % Kosten, hohe zeitliche Serviceattraktivität für die Patienten und die Fähigkeit, an qualitätsorientierten/leitliniengestützten Direktverträgen mit Krankenkassen teilzunehmen.
Dies verlangt aber eine Einordnung in ein freiberufliches Umfeld mit unternehmerischem Risiko und Partner mit/ohne Kapital oder als Angestellter.
Bei der Zusammenführung mehrerer fachgleicher Praxen ist darüber hinaus das Problem, die Ablösung der Kredite und der sinnvolle Einsatz schon bestehender Medizintechnik. Sind allerdings im Bereich der mittelfristigen Praxisabgeber die Praxiswerte abgeschrieben, könnten sich bei konservativen Augenärzten / Gynäkologen / HNO-Ärzten / Urologen / Orthopäden gute Zusammenarbeitsmöglichkeiten mit gut ausgestatteten operativen Kollegen in Zentralimmobilien selbst errichtet/ am Krankenhaus ergeben. Hieraus könnten leistungsstarke lokale Marktführer werden. Hier ist oft die zentrale Angst der Operateure, dass niedergelassene, konservative Gemeinschaftspraxiskollegen deren Gewinne erfahren und möglicherweise - aus der Sicht der Operateure - ungerechtfertigte Forderungen stellen. Dennoch wäre dies alles im Rahmen einer neunmonatigen Analyse und Konzeptentwicklungsphase gestaltbar.
Weitere Handlungsoption:
Mehrdimensionales freiberufliches Kooperationsprojekt mit einem Krankenhaus
All diejenigen Fachärzte, die mit Oberarztstatus ein Krankenhaus verlassen haben und eine hochwertige internistische oder operative Ausbildung haben, könnten - weil von den Krankenhäusern händeringend gesucht - auch ein zu Teilen freiberufliches Vernetzungskonzept mit einem Krankenhaus entwickeln und Teilzeit für das Krankenhaus - ohne MVZ-Konzept - arbeiten.
Optionale freiberufliche Überlegung:
Praxis am Krankenhaus - Mitarbeit als angestellter Oberarzt auf Teilzeitfunktion
Gerade Krankenhäuser in der Fläche und in strukturschwachen Ballungsgebieten suchen zur Verstärkung ihrer ärztlichen Versorgungsaufgabe umfassend deutschsprachig einsetzbare Ärzte. Somit wäre musterhaft denkbar, 13 Stunden am Krankenhaus und eine freiberufliche Vollzulassungstätigkeit in eigener Praxis am Krankenhaus unter Mitnutzung von Krankenhausinfrastrukturen. Das Krankenhaus benötigt kein MVZ und hat eine gesicherten Zuweiser. Das Krankenhaus kauft dem Arzt die Praxiseinrichtung ab und die Mittel werden zur Kredittilgung eingesetzt. Der Mietpreis ist günstiger und auch die Krankenhausinfrastrukturen auf dem modernsten Stand können jeweils mitbenutzt werden. Je nachdem, ob sich ggf. auch noch eine freiberufliche Mitarbeit auf der Basis von DRG-Beteiligungen ergibt, kann so ein nachhaltiges Einkommen geriert werden, was dem Wegfall von Einkommen aus der EBM-Ebene kompensiert. Damit hätte die EBM-Reform mit ihren Nivellierungstendenzen das Ergebnis, die freiberuflichen Ärzte in die Arme des Krankenhauses getrieben zu haben.
Freiberufliche Variante "Teilung einer Vollzulassung":
Einer halben freiberuflichen Zulassung eine halbe Angestelltenzulassung ranhängen - mit zwei/drei Krankenhausärzten als Teilzeitangestellte besetzen
Bei dieser Option wird elegant das sonst notwendige alte, tradierte MVZ-Modell umgangen. Dies verlangt immer von Seiten des Krankenhaus die Schaffung einer GmbH und das Finden von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen. In diesem Fall nutzt der Kardiologe/Gastroenterologe/teiloperierende, niedergelassene, freiberufliche Orthopäde/HNO-Arzt die neue Gesetzgebung zur uneingeschränkten Teilbarkeit von Teilvollzulassungen. Er löst seine eigene Praxis auf, vereinbart den Umzug ins Krankenhaus, wo er eigene, freiberufliche Behandlungsräume im Miniumfang erhält. Die Einrichtung der Praxis wird vom Krankenhaus gekauft. Die zweite Hälfte der Zulassung wird als dem Freiberufler zugeordnete halbe Angestelltenzulassung angehängt. Gegenüber der KV werden Krankenhausärzte der jeweiligen Abteilung als Teilzeit-Angestellte gemeldet. Somit kann das Krankenhaus auf ein ambulantes Versorgungsangebot für Patienten mit den eigenen hochwertigen Spezialisten - die dann für den Freiberufler arbeiten - zurückgreifen. Da der Arzt nunmehr nur noch 20 Stunden kassenärztlich tätig sein muss, kann er ggf. weitere 20 Stunden und mit der 13 Stundenregelung insgesamt 33 Stunden im Einzelfall für das Krankenhaus tätig sein. Damit ist die Wettbewerbsfähigkeit des bisherigen Freiberuflers nachhaltig gestärkt, er ist entschuldet und es entsteht eine Mischung zwischen sicherer Krankenhaustätigkeit und flexibler Freiberuflichkeit. Die individuellen Honorarstrukturen für die Krankenhausärzte und der Nutzen des Krankenhauses ergibt sich dadurch, dass ggf. auch im starken Masse Infrastrukturen des Krankenhauses mitbenutzt werden, was sich im Verteilungsschlüssel der Umsätze, die die Praxis tätigt, zugunsten des Krankenhauses als Einnahmen aus überlassenen Infrastrukturen ergibt.
Variante: Aufgabe der freiberuflichen Tätigkeit und Integration in ein MVZ
Da jede Krankenhausverwaltung dazu neigt, Ablaufprozesse umfassend und nachhaltig zu kontrollieren, ist es für die Verwaltung am angenehmsten, gute Fachärzte gerade zwischen 45 und 55 Jahren über eine MVZ-Struktur aufzukaufen, deren Praxisschulden zu tilgen und sie im MVZ wie auch im Krankenhaus als Oberarzt/leitender Abteilungsarzt arbeiten zu lassen. Die Ärzte erhalten als Angestellte freiberuflich beeinflusste Umsatz- und Ertragsanteile.
Hier hat sich dann der gesellschaftliche Wandel umfassend vollzogen und das Krankenhaus wird zum Zentrum zentraler Mitspieler im ambulanten Bereich.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat diese Entwicklung - im Hinblick auf die Nachwuchsproblematik - frühzeitig erkannt und in ihrem Konzept einer primärärztlichen Versorgung unter Einbeziehung von freiberuflichen Ärzten auf dem Lande einen Zwischenweg angedeutet, der möglicherweise jetzt durch die neue EBM-Struktur bundesweit beschleunigt wird und eine Konsequenz aus den neuen ökonomischen Rahmenbedingungen 2009 verkörpert.
Wer eine individuelle Wertsicherungsberatung und Analyse seiner Strukturen wünscht, die in einem Kurzkonzept enden, kann dies im Rahmen der Mitgliedschaft im Medical Management und Marketing Club erhalten.
Die Mitgliedschaft kostet monatlich € 99,-- zzgl. Mwst., darin ist eine entsprechende Wertsicherungsberatung mit Risikoanalyse und Lösungsmöglichkeiten integriert.
Interessierte Ärzte, die für sich selbst und Kollegen eine entsprechende fachgleiche Zusammenarbeit mit Krankenhausabteilungen wünschen, können auch einen vom Krankenhaus finanzierten Impuls-Workshop zu dem Thema:
"Freiberuflicher, fachgleicher Vernetzungen mit Krankenhausabteilungen - Handlungsoptionen für die Zukunft" mit RA H. -J. Schade buchen.
Anfragen an:
Frau Renate Posern, Tel. 0611/180940, Fax: 0611/1809418,
bsp@arztrecht.de,
www.arztrecht.de
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR
Sonnenberger Str. 16
65193 Wiesbaden
Tel. 0611/180950
Fax: 0611/1809518
80799 München
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Tel.: 089/33037731
Fax: 089/33037732
10178 Berlin
Oranienburgerstr. 12
Tel.: 030/28091809
Fax: 030/28091944
www.arztrecht.de
bsp@arztrecht.de
Spezialisten für regionale Versorgungskonzepte
Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften
Dienstleistungen
- Vertrags(zahn)arztrecht
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- Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
- Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
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