Sonnenberger Str. 16, 65193 Wiesbaden, Tel. 0611/180950; Fax: 0611/1809518
Oranienburger Str. 12, 10178 Berlin, Tel. 030/28091809, Fax: 030/28091944
Steinsdorfstr. 20, 80538 München, Tel. 089/33037731, Fax: 089/33037732

2009 - Scheinzahlstarke Praxisinhaber Opfer der KV-Enteignungsstrategie durch Regelleistungsvolumen Wertsicherungskonzepte für die Haus- und Facharztpraxis 2009 Risiko-Management ist Chancen-Management

H.-J. Schade Rechtsanwalt

Die Ärztezeitung vom 7.1.2009 zeigt am Beispiel der Landarztpraxis Dr. med. Carsten Heinemeier die Herausforderungen für scheinzahlstarke Praxisinhaber für das Jahr 2009.

Dr. Heinemeier versorgte mit seinem Team in jedem Quartal 2.450 gesetzlich und 370 privat versicherte Patienten. Da er einen wegen Alters ausgeschiedenen Partner nicht ersetzen konnte (Nachwuchsproblematik) war der Landarzt bisher auf die Unterstützung durch zahlreiche Angestellte, besonders durch einen Weiterbildungs-Assistenzarzt angewiesen.

Fünf Tage vor Weihnachten erhielt Dr. Heinemeier die Mitteilung über sein Regelleistungsvolumen (RLV) im ersten Quartal 2009. Nach dieser Prognose wird sein Gesamthonorar von € 161.312,-- im Vorjahresquartal auf € 96.898,-- sinken. Hauptverantwortlich ist der Rückgang im Regelleistungsvolumen, das halbiert wurde von € 124.565,-- auf € 62.237,--.

Der massive Einbruch im RLV erklärt sich durch einen gesunkenen Fallwert und durch eine Abstaffelungsregelung, die in Schleswig-Holstein ab 1.200 Patienten greift (150 % des Facharztdurchschnitts Hausärzte). Dr. H. wird für die komplette Hälfte seiner Patienten der Fallwert gekürzt. Für die ersten 200 um 35 % und für die nächsten 300 um 50 % und für alle weiteren um 75 %.

Die neue RLV-Übergangs-Anpassungssteuerung ändert die Grundsatzproblematik für große Praxen auch in Zukunft nicht.

Betriebswirtschaftlich nennt man das erforderliche Gegensteuern Risiko-Management oder Wertsicherungsberatung.

Die entsprechende Risikoanalyse als Teil des Risikomanagements ist dabei ein Hilfsmittel, um Schieflagen rechtzeitig strategisch vorzubeugen.

Jetzt sind Risiko-Management- und Wertsicherungs-Konzepte notwendig

Beim Risiko-Management oder der Wertsicherungsberatung geht es darum, das Bedrohungspotential zu bewerten, das von den einzelnen Risiken ausgeht.

Ist wie hier die Existenz der Praxis massiv und unmittelbar gefährdet, darf keine Zeit verloren gehen. Dann sollte unverzüglich neutraler Rat eingeholt werden. Schnell und umsichtig muss gehandelt werden.

Honorarreform - nur Ausschnitt eines breiten Änderungsszenarios für leistungsstarke Praxen

Ohne eine -ggf. extern unterstützte - nüchterne Analyse aller Faktoren des eigenen, freiberuflich unternehmerischen Praxiskonzeptes kommt keine Arztpraxis 2009 mehr aus. Neben der Diagnose kommt es darauf an, eine ca. zwei- bis fünfjährige Perspektive zu entwickeln, um zu prüfen, ob die Chance Schulden zurückzuzahlen, eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen und die Praxis später an Kollegen oder ein Krankenhaus verkaufen zu können, realitätsnah gestaltet werden kann.

Sind Sie noch motivierter Arzt?

Gleichzeitig stellt sich die Frage, ob die Begeisterungsfähigkeit für den bisher gewählten Arztberuf noch beibehalten werden kann und auch die eigene Lebens- und Gesundheitsqualität weiter sichergestellt ist.

Schon jetzt ist medizinisch nachgewiesen, dass 25 % der Kollegen gesundheitlich nachhaltig durch selbstgesetzte und fremdgesetzte Einflüsse tiefgreifende vegetative Erschöpfungssymptome aufweisen.

Kein Mensch kann in die Zukunft schauen

Wer aber jetzt nichts unternimmt und sich im Rahmen einer schriftlichen Analyse und Gestaltungskonzeptes seine eigene Weiterentwicklungsperspektive vorurteilsfrei überprüft, gefährdet sich, ggf. seine Kollegen in der Berufsausübungsgemeinschaft, seine Familie und seine täglich erforderliche positive Grundstimmung, die auf Vertrauen, Zufriedenheit und Berufsbegeisterung aufbaut.

Auswirkungen von EBM, Morbi-RSA/Gesundheitsfonds, Krankenhaus, MVZ, Konkurrenz im Haus- und Facharztbereich in der nächsten Umgebung

Verschiedene Faktoren werden die Zukunft eines jeden Praxisinhabers und seiner zukünftigen Praxisstrukturen prägen. Dazu gehören der neue EBM 2009, der verbindlich eintretende Facharzt-EBM 2011 mit krankenhausanalogen DRGs, die Fähigkeit ggf. nachhaltig durch Kooperationen/Standortzusammenlegungen Kosten zu sparen (Zielgröße 43 % Durchschnittskosten). Hinzu kommen zentral die Erwirtschaftung nicht budgetierter Einnahmen durch Hausarztverträge/Direktverträge/Selektivverträge. Hinzukommen in Zukunft weitere IGeL-Leistungen und insbesondere auch Präventionsleistungen für Berufstätige, wo der Gesetzgeber den Firmen jetzt die Möglichkeit gibt für Mitarbeiter im Gesundheitsbereich € 500,00 pro Jahr steuerlich absetzen zu können.

Sind Sie für den Nachwuchs attraktiv?

Ferner gilt es zum Thema Praxisverkauf oder Einsatz von Ärzten zur Entlastung Zugang zu verlässlichen Nachwuchsärzten in der jeweiligen Region zu haben (Nachwuchsproblematik).

Darüber hinaus können sich Ärzte unternehmerisch an Projekten in der regionalen Gesundheitswirtschaft beteiligen, vom Bau eines betrieblichen Gesundheitszentrums, betreutem Wohnen bis zum gewerblichen Gesundheitsshops, etc.

Arbeiten in kommunalpolitisch geförderter Zentral-Immobilie?

Kennt darüber hinaus der Praxisinhaber die regionalen kommunalpolitischen Konzepte aus den Vorgaben des Gesetzgebers zur Neuregelung des lokalen Gesundheits- und Sozialwesens und zur Neuordnung der Versorgung älterer Menschen kann er maximale Zukunftssicherung schaffen durch Beteiligung/Eingliederung in zentrale, kommunale geförderte Gesundheits-Immobilie.

Fachgleiche oder interdisziplinäre regionale Direktvertragskonzepte - die zentrale Chance 30 % Patientenmenge ausgedeckelt/nicht budgetiert behandeln zu können!

Rechtlich gibt es die Möglichkeit, dass Direktverträge als Hausarztverträge nach § 73 b SGB V über den Hausarztverband oder Arztgruppen in einem KV-Bezirk geschlossen werden, die dort 50 % der Fachärzte für Allgemeinmedizin nachweislich (schriftliche Vollmacht) vertreten. Hinzu kommen ausschreibepflichtige und indikationsorientierte Verträge für aufwendige Krankheitsbilder, in denen es nach jetziger Erfahrung auch nachhaltige Ersparnispotentiale im Bereich Arzneimittel / Heil- und Hilfsmittel / Vermeidung von Krankenhaus- und Reha-Aufenthalt gibt. Diese Ersparnisse können sich die Ärzte mit dem Krankenhaus teilen.

Hier kann die Initiative von breit aufgestellten Netzen ausgehen, von Berufsverbänden, die wiederum aktive und weniger aktive Kollegen vertreten oder aber auch von aktiven Ärzten, die sich entschieden haben, einen leistungsstarken lokalen Direktvertragsverbund zu bilden.

Je leistungsstärker und homogener die Gruppe ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Krankenkasse bereit ist, ein Konzept mit dieser Gruppe zu entwickeln und dann - zugeschnitten auf die Qualifikationen und Bedürfnisse dieser Gruppe im Bereich Versorgungsqualität und -Service - auch auszuschreiben.

Ausweg: Direktverträge

Nachdem die Krankenkassen jetzt verbindlich wissen, welche Geldsummen sie aus dem neuen Risikostrukturausgleich bekommen, suchen sie nachhaltig regionale und ggf. landesweite fachgleiche Arztgruppen, die bestimmte, medizinisch sinnvolle Versorgungsaufgaben im Direktvertrag durchführen können. Entscheidend für die Krankenkassen ist allerdings, dass die dazu notwendigerweise zu vergütenden Gelder nach bestimmten gesetzlichen Regelungen aus der KV-Versorgung herausgelöst/bereinigt werden können.

Werden Sie zum IV/Direktvertrags-Spezialisten - Durststrecke ca. 6-9 Monate

Je stärker, d.h. fallzahlstark, Arztpraxen sind und insoweit auch gleichartige Krankheitsbilder in ausreichendem Masse vorhanden sind, desto interessanter ist dies für die Krankenkassen. Dies bedeutet leistungsstarke Praxen sind natürlicher Vertragspartner mit Krankenkassen im Direktvertragsgeschäft.

In Zukunft: Auf die Berater und die Zugangsmöglichkeiten zu Krankenkassen kommt es an!

Grundsätzlich können auch Hilfestellungen für Großpraxen im Direktvertragsbereich durch die KBV - Service-Abteilung Vertragswerkstatt gegeben werden und auch die entsprechenden Verträge über die KV verwaltet werden. Dies bedeutet, es gilt einen Mittelweg zu finden, zwischen den freiberuflichen Interessen leistungsstarker Praxisinhaber und der Stabilität einer zukünftigen Versorgungsstruktur, die nicht alleine von den Krankenkassen wegen ihrer Organisationsfähigkeit geprägt sein darf.

Sich frühzeitig regional auf interdisziplinäre Versorgungsstrukturen vorbereiten

Allerdings müssen sich alle fachgleichen, leistungsstarken Praxisinhaber einer Region darüber im Klaren sein, dass es nicht nur Direktverträge innerhalb der Fachgruppe gibt, weil die Mehrzahl der zukünftigen Direktverträge ein interdisziplinäres Handeln erfordert. Dies bedeutet, Hausärzte müssen mit Fachärzten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen zusammen arbeiten. Dies bedeutet, es wird erforderlich sein, sich mit den jeweiligen Beratern zusammenzusetzen, um das entsprechende Anforderungsprofil frühzeitig zu entwickeln.

Konsequenzen aus der EBM-Reform für leistungsstarke Praxen

Viele Aspekte sind nicht bundesweit einheitlich zu beurteilen. Es ging dem Gesetzgeber darum, zu einem Ost/West-Ausgleich zu kommen und extrem unterschiedliche einzelne KV-Regelungen wie individuelle Praxisbudgets einer bundesweit einheitlichen Regelung zuzuführen, wie es auch im Sozialgesetzbuch vorgeschrieben ist. Dies zeigt auch das Hilfsmittel einer Konvergenzphase. Aber die Geldmittel bleiben beschränkt.

Dennoch gibt es einige Grundsatztendenzen. Ziel der innerärztlichen KV-Honorarpolitik war es immer, die sogenannten unterdurchschnittlichen und durchschnittlichen Praxen zu privilegieren.

Auf die Leistungsfähigkeit kommt es an!

Zu dieser Gruppe gehören 80 % der Praxisinhaber, die allerdings nur 50 % der Patientenströme beurteilen. Wahltaktisch sind die Repräsentanten dieser Gruppe das Rückgrat der Wählerstimmen der gewählten Mitglieder der KV-Vertreterversammlungen.

Es gibt immer 15 bis 20 % Praxisinhaber, die doppelt oder wesentlich stärker leistungsfähiger sind, als der Durchschnitt. Hat also eine Hausarztpraxis / Orthopädische Praxis / Frauenarztpraxis / Dermatologische Praxis im Fachgruppendurchschnitt 1000 Scheine p. Quart., so haben diese Praxisinhaber 2000 Scheine und mehr gehabt. Nach dem neuen Konzept kommt es ab 150 % des Fachgruppendurchschnitts (1000 Scheine) also bei 1.500 Scheinen zu einer entsprechenden Abstaffelung der Vergütung bis zur. Nichtvergütung.

Nur der Direktvertrag würdigt freiberufliche Mehrleistung

An sich ist aber der Kern einer freiberuflichen unternehmerischen Leistungsvergütung diejenigen zu unterstützen und zu privilegieren, die sehr viel arbeiten, die einen besseren Service, eine höhere Qualität bieten und damit zum Veränderungsmotor für die Gesellschaft werden. In der KV-Berufspolitik ist dies genau umgekehrt. Liegt also für eine durchschnittliche Praxis die Fallmenge bei 900 Scheinen, hat diese noch ein theoretisches Potential von 600 Scheinen. Liegt die Versorgungsmenge bei 1.400 Scheinen, ist das Wachstumspotential nur noch 100 Scheine. Hat die Praxis 2000 Scheine werden 500 Scheine abgestaffelt/enteignet.

KV - Partner der leistungsreduzierten Mehrheit

Die Honorarreform ist also für die kopfmäßige Mehrheit der unterdurchschnittlichen und durchschnittlichen Praxen (ca. 80 % einer jeden Fachgruppe) theoretisch eine Begünstigung. Sie erhält jetzt ihre bisherige, am Individualbudget gemessene zusätzliche Leistungsmenge bezahlt.

Somit stärkt die Honorarreform die berufspolitischen Interessen der Mehrheit der durchschnittlichen und unterdurchschnittlichen Praxen.

Honorarpolitik treibt leistungsstarke Freiberufler in die Arme der GKV

Diese fühlen sich ab jetzt wieder besonders durch die KV vertreten. Innerhalb des KV-Systems wird aber mit der Privilegierung unterdurchschnittlicher und durchschnittlicher Praxen zum Nachteil der leistungsstarken Praxen die Praxisstruktur der leistungsstarken Praxen (20 % Kopfanteil und 50 % Marktanteil der Patientenbehandlung) in die Hände der Krankenkassen getrieben.

Gewinnerhaltende Konsequenzen für leistungsstarke Praxisinhaber wie Zulassungsaufkauf

Sicherlich gibt es theoretisch außerhalb des Ausweichens auf das Direktvertragsmodell für leistungsstarke Praxen auch die Überlegung weitere Zulassungen aufzukaufen. Allerdings ist aktuell nicht der Aufkauf weiterer Zulassungen und ihre mögliche Halbierung und Verwertung von zwei halben Zulassungen durch zwei unterschiedliche Praxen das Problem, sondern die Möglichkeit, leistungsfähigen und arbeitswilligen ärztlichen Nachwuchs zu finden. Denkbar wäre vom Grundsatz für die überschießende Patientenmenge durch den Kauf einer weiteren Zulassung das entsprechende Honorarvolumen auch abrechnen zu können.

Hier kommen aber andere Konflikte auf den Praxisinhaber zu. Er muss im Rahmen einer Angestelltenzulassung ca. 84.000 € für eine Vollzulassung als kollegiales Honorar einer Anstellung aufwenden. Gleichzeitig stellt sich aber überhaupt das Problem, dass er keinen entsprechenden ärztlichen Nachwuchs findet, der in seiner Region von den individuellen Lebensvorstellungen arbeiten und leben will. In vielen Ärztekammern ist durch das von den Kammern extrem schlecht geförderte Weiterbildungsbild die Menge des hausärztlich ausgebildeten Nachwuchses auf 40 % des ursprünglichen und auch benötigten Potentials zurückgegangen.

Ärztinnen brauchen spezifische Arbeitsplätze auf Teilzeitbasis - zentrale Voraussetzung für Zukunftserfolg

Gleichzeitig hat sich eine Feminisierung entwickelt, so dass wesentliche Teile des noch verfügbaren ärztlichen Nachwuchses nur in Teilzeitfunktion auf Angestelltenbasis arbeiten kann, im Hinblick aber auf Arbeitswünsche von Ehepartnern und Ausbildungswünschen von Kindern, angewiesen ist, in attraktiven, bildungsstarken und Arbeitsplätze anbietenden regionalen Zentren zu bleiben.

Konzentration auf sozial stärkste Regionalstrukturen

Dies bedeutet, es findet eine Konzentration des ärztlichen Nachwuchses auf maximal 1/3 attraktiver Standorte in der Bundesrepublik statt. Alle Kollegen, die Entlastung in der Fläche oder bei sozial schwachen Regionen suchen, finden keinen Nachwuchs mehr und die KV-Politik verhindert, dass die hohen Patientenmengen auch bezahlt werden.

Die lebenlange Arztnummer - Zerstörungsquelle vieler Gemeinschaftspraxen

Hinzu kommt als aktueller Konflikt bei vielen Gemeinschaftspraxen die individuelle Arztnummer, wobei die zugeordneten Leistungsmengen des Regelleistungsvolumens darüber hinaus davon abhängig gemacht werden, dass der betroffene Arzt auch den Erstkontakt mit Versichertenpauschale abgerechnet hat. Weitere Tätigkeiten beim Zweit- und Drittkontakt werden für Ärzte im Regelleistungsvolumen nicht berücksichtigt. Hier zeigt sich die ganze Tragik einer berufspolitisch und handwerklich schlecht gemachten Reformstruktur.

Eine Ärztin, die im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis primär Hausbesuche macht, taucht nicht mehr als Trägerin relevanter Strukturen im Regelleistungsvolumen auf. Auch eine solche Praxis muss sich aus Überlebensgründen dem zukünftigen Direktvertragsmodell als Alternative des KV-Modells zuwenden und ist ein Opfer der innerärztlichen KV-Polarisierung.

Konzentrationsprozeß läuft über Direktvertragsmodell

Sicherlich hätte die KV andere Struktu-ren entwickeln können, diese hätten aber dann zur Folge gehabt, dass sehr schnell das existierende Drittel unterdurchschnittlicher Praxis mit einer Scheinzahl zwischen 400 und 700 im Rahmen eines Wettbewerbsmodells, in dem leistungsstarke Praxen serviceorientierte Gemeinschaftspraxisstrukturen bilden, sehr schnell an Patienten verlieren.

Dies bedeutet, die innerärztliche Honorarpolitik zielt im Moment darauf, mit maximaler indirekter Steuerung ein ganz normales Wettbewerbsverhalten zu Gunsten der Erhaltung unterdurchschnittlicher Einzelpraxen und deren Wählerpotential bei den KV-Wahlen zu privilegieren.

Zentraler Ausweg:
Patienten in RLV-neutrale Versorgungsstrukturen einschreiben ohne Budgetierung und Mengenbegrenzung

Da durch die innerärztlichen Nachwuchsengpässe der Weg in die Integrierung weiterer Ärzte für viele leistungsstarke Praxen ausgeschlossen ist, gibt es strategisch und operativ nur ein Konzept.

Haben Sie den Mut zur Spezialisierung und zur Einstellung neuartiger spezialisierter Versorgungsassistenten auf Delegationsbasis

Extrem gut und standardisiert aufgebaute Praxisstrukturen innerhalb von Selektivverträgen unter Einbeziehung hochqualiziertem und geschultem Praxispersonal für Indikationsschwerpunkte wie Diabetes, Asthma, Herz-Kreislauf, Schmerz, Onkologie, etc.

Dies bedeutet, nur durch eine extreme Qualifizierung des Personals und maximale, innerhalb der juristischen Grenzen delegierte Lösungen lassen sich in Zukunft leistungsstarke Praxen erhalten, weiter entwickeln und gleichzeitig den Wünschen der Krankenkassen entsprechend indikationsorientierte, morbi-RSA-basierte Direktvertragskonzepte mit Ersparnisteilung verwirklichen.

Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen hat diese Problematik erkannt und fordert diesen Weg. Die Mehrzahl der niedergelassenen Ärzte, die sich qualifiziertes Personal nicht leisten können und wollen, möchten so lange wie möglich ihr altbewährtes individualistisches Versorgungskonzept ohne Spezialisierung und im Rahmen des KV-Systems.

Fachgleiche Zusammenschlüsse auch als Praxisgemeinschaften werden zunehmen

Neben dieser strategischen Polarisierung gibt es naturgemäß einen weiteren sinnvollen Ansatz, nämlich, dass leistungsstarke Praxen ggf. überörtlich oder an zentralen Standorten fusionieren um weitere Rationalisierungsreserven zu erschließen und sich ggf. noch stärker untereinander zu spezialisieren.

Allerdings finden wir hier gerade auch bei leistungsstarken Einzelpraxisinhabern eine hohe Angst, die von individuell geschätzte Freiheit, aufgeben zu müssen. Dennoch gibt es auch hier Möglichkeiten, juristisch, steuerlich und betriebswirt-schaftlich deren Bedürfnisse so zu erfüllen, dass es zu nachhaltigen leistungsstarken Zusammenschlüssen kommt, ohne dass individuelle Nachteile im Hinblick auf die Vergütung der von Ihnen erarbeiteten Patientenstrukturen es kommen muss.

Strategisch beispielhaft: MEDI-Konzept für Haus- und Fachärzte in Baden-Württemberg

Das MEDI-Konzept für Haus- und Fachärzte zeigt den strategischen Ausweg. Je mehr Patienten in Hausarzt- und IV-Selektivverträge eingebunden sind, desto weniger führt dies zu einer Begrenzung und Benachteiligung durch Regelleistungsvolumen. Wie nun geht Dr. Baumgärtner in Baden-Württemberg diesen Weg? Unterstellt 30 bis 35 % der Patienten einer Haus-/Facharztpraxis eignen sich für Direktverträge mit Krankenkassen, so sind dies bei 35 % von 2000 verfügbaren Scheinen pro Quartal 700 Patienten.

Zwischenkonsequenz:
So schnell wir möglich wieder über Direktverträge zu bezahlten Patienten kommen - Zwischenzeiten mit Nofallmaßnahmen überwinden.

Jetzt Direktvertrags-Konzept-Gemeinschaften leistungsstarker Praxen bilden

Wichtigste Schlussfolgerung für engagierte, mitunter überdurchschnittlich starken Patientenzahlen arbeitenden Praxisinhaber, ist so schnell wie möglich den Zugang und den Abschluss von Direktverträgen außerhalb und innerhalb des KV-Systems zu erreichen. Es wäre sinnlos die möglichen Patienten jetzt völlig vor den Kopf zu stoßen, sondern es gilt diese so lange wie möglich unter Berücksichtigung betriebswirtschaftlicher Strukturen zu halten, zu steuern und zu versorgen.

Auf die Dauer auf die Vergütung von 500 Patienten außerhalb der Vergütung des Regelleistungsvolumens generell verzichten zu müssen, die einen Deckungsbeitrag von 40,00 € pro Quartal bringen, bedeutet auf 80.000,00 € reinen Gewinn zu verzichten, da die Kostenstrukturen im Wesentlichen schon durch die Normalpraxis entstanden sind.

Dies bedeutet aus betriebswirtschaftlicher Sicht, Direktverträge haben die bezahlte Mehrarbeit auch sofort als Gewinn umfassend niederschlagend sich darstellt, zentrale Priorität.

Morbi-RSA nutzen:
Indikationsbezogen IV-Verträge ggf. noch ertragreicher als reine Massenfachgruppenverträge

KBV und Krankenkassen sind sich einig, dass es mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zu einer Welle entsprechender Direktverträge kommt (vgl. Rede von Dr. Köhler vor der KBV-Vertreterversammlung vom 7.12.2008, www.kbv.de) Sinngemäß sagt Köhler:

"Der Morbi-RSA führt dazu, dass die Kassen zukünftig vor allem Versicherte mit einer der 80 Diagnosen für die Zu-schläge aus dem Morbi-RSA vorgesehen sind, interessant finden."

Darüber hinaus weist Prof. Lauterbach in einem Vortrag im Albertinenkrankenhaus in Hamburg darauf hin, dass auch Krankheitsbilder außerhalb des Morbi-RSA wie Rückenschmerz, etc. in Zukunft bei den Krankenkassen die Bereitschaft finden, Direktverträge mit Ersparnispotential zu schließen.

Krankenkassen unter Druck

Die Krankenkassen haben durch die Zuweisung im Rahmen der Krankkeitsbilder des Morbi-RSA je nach Gesundheitszustand des Patienten jetzt nachhaltigen Kostendruck und können nur weitere Einnahmen erzielen, wenn es durch eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit entsprechend qualifizierten niedergelassenen Ärzten zu Ersparnissen im Bereich Krankenhauseinweisungen, Inanspruchnahme von Reha, Verbilligung der Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittelstruktur kommt.

Krankenkassen - Ab jetzt der neue natürliche Gesprächspartner leistungswilliger Freiberufler

Zum ersten Mal in der Geschichte sind im Direktvertragsmodell niedergelassene Ärzte und Krankenkassen Geschäftspartner mit gemeinsamen unternehmerischen Zielen. Dabei hat die Krankenkasse überhaupt kein Interesse das ärztliche Honorar zu senken, sondern das gemeinsame Ziel von Krankenkassen und Ärzten ist es, die Ersparnisse den weiteren Beteiligten des Gesundheitswesens, nämlich bei der Arzneimittel- und Medizintechnikindustrie sowie im Bereich Vermeidung von Arbeitsunfähigkeitsvergütung etc., zu erzielen.

Je mehr Ersparnisse - desto mehr Gewinne

Je besser es Ärzten und Krankenkassen im Schulterschluss gelingt, nachhaltig Arzneimittel- und Heil- und Hilfsmittelkosten einzusparen, desto höher ist auch die Dauereinnahmestruktur bei den Ersparnissen bei Ärzten und Krankenkassen.

Die Morbi-RSA-Vergütungen werden kalkuliert bei den Marktpreisen der Arzneimittel und nicht anhand der zusätzlich möglichen, reduzierten Arzneimittelversorgungsverträge, die spezifisch ein Bestandteil der Direktverträge von Seiten der Pharmaindustrie gegenüber den Krankenkassen sind.

Statt Rabattverträge - Zukunft:
Pharma-Industrie Partner von Direktverträgen der Ärzte mit der GKV

Dies bedeutet, die Krankenkassen werden sich in einem Stufenprozess von den Ausschreibungen von Arzneimitteln über die Apotheke verabschieden und besonderen Wert darauf legen, dass zusammen mit den Ärzten sich pharmazeutische Unternehmen an spezifischen lokalen Versorgungsstrukturen beteiligen. Der betriebswirtschaftliche Vorteil einer Pharmafirma ist hier, dass das pharmazeutische Unternehmen, das in der Region 20 % Marktanteil bei den beteiligten Ärzten hat, durch Integration in einen Direktvertrag mit der Krankenkasse 100% Marktanteil als empfohlenes Medikament zu einem bestimmten, verbilligten Preis erhält. Das bedeutet, die Krankenkasse kann ohne weiteres Marketing und Vertrieb ihren Marktanteil in der Region von 20 auf 100 % steigern, hat eine kalkulierte Absatzsicherheit und damit einen nachhaltige Verbilligung ihrer Marketing- und Vertriebskosten, die dann in das Ersparnispotential, das sich Ärzte und Krankenkassen teilen können, einfließt.

Die Übersicht über die Krankheitsbilder mit Zuschlägen findet der interessierte Arzt unter www.bva.de.

200,00 € Zusatz-Einnahme p.a. aus Ersparnissen pro Diabetespatient?

Eine holzschnittartige Darstellung soll neben der Möglichkeit, nicht als Leistungsträger bei den Patientenmengen gekürzt und enteignet worden zu sein, auch den Zusatznutzen darstellen, der durch die Teilungsmöglichkeit zusätzlichen Ersparnissen an Arzneimitteln etc durch Ärzte und Krankenkassen entstehen kann.

Hintergrund des Ersparnis-Teilungsmodells Ärzte-GKV

Das Grundgedankenmuster der Ersparnis und der Mitbeteiligung der Ärzte an Ersparnissen bei Direktverträgen lautet:

Ein Praxisinhaber mit 200.000,-- € Hono-rarumsatz verordnet/verursacht für Arzneimittel/Heil- und Hilfsmittel/KH/REHA rund 600.000,-- € Zusatzkosten p.a. Die Effizienzreserven/Ersparnisse liegen bei nachhaltigen, verbindlichen leitliniengestützten und QM-kontrollierten Ablaufstrukturen zwischen 10 bis 20 % Reserve aus 600.000,-- €, die sich Ärzte und Krankenkasse teilen können.

10 % Ersparnis wären gemeinsam für Ärzte und Krankenkassen 60.000,-- €, 20 % Gesamtersparnis sind 120.000,-- €.

Damit kämen auf eine Arztpraxis aus 200.000,-- € Umsatz grob gerechnet 30.000,-- € Zusatzgewinn, bei 20 % Ersparnis 60.000,-- €.

Muster-Ersparnisrechnung Diabetes-Direkt-Vertrag

Diese musterhaften Erfahrungswerte aus einem umfassenden Gesamtversorgungsmodell mit Ausgabenverantwortung an eine Arztgruppe (Capitationmodell) kann auch singulär indikationsbezogen gemäß Krankheitsbilder des Morbi-RSA differenziert werden.

Beispiel die Diabetes I-Mellitus-Versorgung, die beim Bundesversicherungsamt unter der Codierung HMG 020 läuft. Hier erhält eine Versicherung, die entsprechend codierte Patienten nachweisen kann, aus dem Gesundheitsfonds 193,43 € pro Monat = 2.321,16 € p.a.

20 % Ersparnis durch Direktvertrag mit Integrierter Beteiligung der Pharmaindustrie, die für ihren erhöhten Marktanteil eine nachhaltig verbilligte Preisstruktur der Krankenkasse anbietet, sind eine Ersparnis pro Diabetespatient von 464,23 € für Arzt und Krankenkasse gemeinsam. Bei hälftiger Teilung wären dies 232,11 €.

Unterstellt man hätte 100 Diabetespatienten ergäbe sich eine Ersparnis alleine im Indikationsbereich Diabetes von 23.212,-- € p.a.

Bei einer 10%igen Ersparnis und hälftiger Teilung wären es immer noch € 11.605,80 bei 100 richtig codierten Diabetespatienten.

Jedes Krankheitsbild nutzen!

Mit entsprechenden Diagnoseprogrammen, die aber auch auf entsprechende Direktverträge aufmerksam machen, kann beispielsweise mit dem entsprechenden Programm der CompuGroup auch jede Mitarbeiterin und jeder Arzt am PC bei der Diagnosestellung schon sehen, ob es ggf. zielführend ist einen entsprechenden Patienten anzusprechen.

Der Doppelnutzen, der sich für die Praxis ergibt, liegt darin, dass auf der einen Seite die nicht budgetierte Bezahlung aller von der Praxis betreuten Patienten und darüber hinaus zusätzlich die Vergütung aus integrationsorientierten Versorgungsmodellen entsprechend den Vorstellung der Krankenkassen im Bereich Morbi-RSA oder teuren Krankheitsbildern außerhalb des Morbi-RSA.

Notwendig: Interkollegialer Verbund/Clusterbildung von lokalen Leistungsträgern = interdisziplinär

Mit der neuen Gesetzgebung und der inzwischen bekannten und berechenbaren Kalkulation von Morbi-RSA und sonstigen Krankheitsbildern suchen nun die Krankenkassen verstärkt regionale, freiwillige Verbünde extrem leistungsstarker, verlässlicher und kommunikationsfähiger Praxisinhaber, die in der Lage sind mit elektronischer Patientenakte, Leitlinien- und QM-gestützt und basierend auf hervorragendem Material zu arbeiten, um Indikation des Morbi-RSA fachgleich/intrasektoral abzuarbeiten.

Statt Netzen sind einkommensstarke Praxen gefragt

Damit findet bei den Krankenkassen eine Abkehr vom ursprünglichen Gedanken statt, dass es sinnvoll sei, primär ausschließlich mit Netzen und Mitgliedern von Berufsverbänden Verträge zu schließen.

80 % der Mitglieder von Netzen und Berufsverbänden sind unterdurchschnittliche und durchschnittliche Praxen, die durch das Regelleistungsvolumen primär begünstigt sind und keinerlei Interesse haben, sich zusätzlich zu verändern, Mitarbeiter zu schulen, sich mit QM-Maßnahmen auseinander zu setzen.

Großpraxen haben bessere Organisations- und Kommunikationsstrukturen

Ausschließlich die vom Regelleistungsvolumen-Konzept enteigneten leistungsstarken Praxen haben eine maximale Motivation, aber auch die Infrastruktur den Wünschen der Krankenkassen zu entsprechen.

Damit ergibt sich, dass leistungsstarke Praxen sich untereinander neu - ausschließlich auf der Basis ihrer individuellen Bedürfnisse vernetzen und organisieren.

Krankenkasse darf offiziell Codierung nicht beeinflußen

Die Organisation solcher Strukturen hat rechtlich gesehen, so zu erfolgen, dass die Krankenkasse nicht unmittelbar mit Geld auf die Diagnosestellung Einfluss nimmt. Wie aber auch der Hausarztvertrag zwischen KV und IKK in Nordrhein-Westfalen zeigt, wird dann vornehm darauf verwiesen, dass die Codierung zumindestens umfassend bei neuen chronisch kranken Patienten zu geschehen hat, sodass alle Codierungsanforderungen erfüllt sind. Dies ist für die Krankenkassen besonders wichtig, weil aus den Codierungen des letzten Quartales 2008 und der nächsten Quartale 2009 sich ihre Ansprüche gegenüber dem Gesundheitsfonds 2010 ergeben. Damit entwickelt sich ein wechselseitiges Interesse an Codierungen, die sowohl Krankenkassen als auch niedergelassenen Ärzten über zukünftige Ersparnisvereinbarungen die Möglichkeit geben, Effizienzreserven zu mobilisieren. Auch der bayrische Hausarztverband konnte seinen alten Hausarztvertrag verlängern, weil er der AOK Bayern "augenzwinkernd" versprach, in Zukunft Mitglieder anzuhalten, dass ein Maximum von chronischen Krankheitsbildern zuschlagsfähig codiert sind.

Was sagt der bayerische Hausarztverband am 17.12.2008?

"Als Gegenleistung für das Entgegenkommen der AOK bitten wir nochmals eine entsprechende Codierung bei den AOK-Patienten vorzunehmen. Nur ein AOL, die entsprechende Zuweisungen über den Risikostrukturausgleich erhält, kann diesen Vertrag auf Dauer bedienen."

Auch diejenigen, die außerhalb von Berufsverbandsverträgen sich auf lokaler Ebene dieses Problems als leistungsstarker Direktvertragsverbund annehmen möchte, hat die gleichen Chancen. Es gilt sich immer darüber im Klaren zu sein, dass 22 überdurchschnittliche leistungsstarke Praxen für eine AOK mehr als den Gegenwert von 60 unterdurchschnittlichen und durchschnittlichen Praxen ohne Einkommensinteressen verkörpern.

Zentrale Aufgabe für Leistungsträ-gerpraxen: Regionale Zusammenfassung von Leistungsträgern fachgleich/interdisziplinär für Morbi-RSA-Direktverträge mit Ersparnisteilung und extrabudgetärer Wirkung

Lassen sich nunmehr Leistungsträger von externen Beratern und deren Netzwerkpartnern für Direktverträge im Sinne von Wertsicherungsberatung beraten und betreuen, ist es möglich innerhalb von drei bis neun Monaten die entsprechenden Gestaltungskonzepte durchzuführen.

Notwendig: Zusammenarbeit leistungsstarker Praxen

Breit aufgestellte Informationsseminare zu Direktverträgen, die sich an alle Praxisinhaber unterschiedlicher Größen und Klassen wenden, haben sich psychologisch als contraproduktiv herausgestellt. Die Erfahrung aus 5.000 IV-Verträgen in der Vergangenheit zeigt, dass es nur bei besonders guter Qualität von Versorgungskonzepten und ausgesuchten, engagierten niedergelassenen Ärzten dazu kommt, dass diese erfolgreich sind. Dabei zeigt sich, dass es automatisch zu einer Umverteilung von Patienten kommt von unterdurchschnittlichen und durchschnittlichen Praxen zu engagierten Leistungsträgerpraxen.

Wettbewerb ist unvermeidlich

Das bedeutete aber, der Erfolg von stärker ausgerichteten qualitätsorientierten und kommunikationsstarken Praxen geht zu Lasten breit aufgestellter, das bisherige Versorgungsniveau erfüllender Durchschnittspraxen.

Dies war auch eine bittere Erfahrung, die der Barmer Ersatzkassenvertrag machen musste, wie aber auch das Ergebnis das die Bertelsmann-Stiftung in einem Feldversuch feststellte.

Nur mehr Geld für die gleiche alte Leistung setzt keinen Anreiz

Überall wo für die gleiche Leistung nur mehr Geld in einem Hausarztvertrag gezahlt wird, ändert sich nichts. Dies bedeutet nur die Praxen, die nachhaltig etwas zu verlieren haben wie Leistungsträgerpraxen oder konsequent den jetzigen Stand ausbauen wollen, haben die Bereitschaft zu Veränderungswillen und auch die entsprechende Durchsetzungsfähigkeit gegenüber dem Patienten zusammen mit ihrem Team.

Fachgleiche Arztgruppe haben unterschiedliche Leistungsvorstellungen

Eine normale breite Informationsveranstaltung führt automatisch zu einer Diskussion zur Vermeidung unerwünschten Wettbewerbs zwischen KV-privilegierten Regelleistungsvolumen-Gewinnerpraxen der unterdurchschnittlichen oder durchschnittlichen Ebene mit von den KVen enteigneten und budgetierten leistungsstarken Praxen.

Geschlossenen Verträgen soll jeder beitreten können - Nicht aber bei Vertragsschluss alle berücksichtigen

Dies bedeutet nicht, dass nach Abschluss des grundlegenden Direktvertrages bisher noch nicht beteiligte oder später noch sich qualifizierende Kollegen aus der Region nicht beteiligen könnten.

Beitreten sollte aus der Arztfamilie jeder Kollege, den es interessiert und der die Voraussetzung erfüllt.

Es sollte aber nicht zu einer demokratischen Mehrheitsentscheidung unterschiedlich wirtschaftlich betroffener Praxisinhaber zum Thema Direktvertragskonzeption kommen.

Nur auf gleichartige Unternehmer zurückgreifen

Die lokale interkollegiale Auswahl von direktvertragsinteressierten Praxisinhabern muss informell und interkollegial unter homogenen Leistungsträgern auf ausschließlich persönlich empfohlener Beziehungsebene initiiert werden.

Niedergelassene Ärzte sind automatisch - vom Grundsatz - eine Gemeinschaft mit einer besonderen gesellschaftlichen und interkollegialen Verpflichtung.

Überweisungspraxen haben besondere Risiken

Dies bedeutet auch - insbesondere auch bei Fachärzten wegen der Überweisung - dass man sich besonders stark um individuelle Befindlichkeiten und berufspolitische Einschätzungen kümmern muss. Dennoch hat sich die KV entschieden, die Leistungsträger (ca. 20 % der jeweiligen Fachgruppe) zu Lasten der kollegialen unterdurchschnittlichen und durchschnittlichen Praxen zu begrenzen und ökonomisch mit ihrem Patienten-Besitz-Ständen zu enteignen. Daraus muss zum Jahreswechsel jeder - aus der Sicht seiner individuellen Wertsicherungsposition Konsequenzen ziehen.

Die Krankenkassen müssen regional nur Versichertenklientel und Zielgruppe mit Qualität und Service bedienen. Bei gleichen Kassenpreisen sind bis zu 50 % der Versicherten bereit, jederzeit zu wechseln. Anders wäre es für die Krankenkasse, die Patienten haben sich in langfristiges Arzt- oder Direktvertragskonzept eingeschrieben. Damit schließen sich die Versicherten automatisch von einem kurzfristigen Krankenkassenwechsel aus.

Aus diesem Grunde sind die Krankenkassen ausschließlich interessiert an der Beteiligung schlagkräftiger, an Qualität und Service orientierten Praxen mit höchster Leistungsfähigkeit und Verläßlichkeit, die gemeinsam zu teilenden Ersparnisziele zu erreichen.

Konkretes innerärztliches Vorgehen?

Wertsicherung durch den Abschluss erfolgreicher Direktvertragsmodelle ohne Patientenmengenbegrenzung und Budgetierung verlangt einen Zusammenschluss fachgleicher oder interdisziplinär verbundener Leistungsträger (betriebwirtschaftlich Clusterstruktur genannt).

Bilden Sie Kerngruppe von Initiativärzten

Diese geht nur, wenn eine maximale persönliche emotionale Bekanntheit und Verflechtung in vielen Hauptakteuren gegeben ist. Dies geht nur dadurch, dass sich eine Gruppe erfolgreicher lokaler, nicht konkurrierender proaktiver Initiativärzte bildet. Diese sollte im Rahmen eines Planungsbereiches eine Kerngruppe von fünf Initiativärzten auf der Hausarztebene umfassen und ggf. zwei ergänzender interdisziplinärer anderer Facharztgruppen und ggf. meinungsbildender ausführender Krankenhausabteilungen zur Abrundung.

Die Hauptinitiatoren selbst verpflichten sich jeweils drei aus ihrer unmittelbaren Region bekannte weitere Leistungsträger mit einzubringen.

Auf der Hausarztebene entstehen damit in einem Planungsbereich fünf als Zentrum und die vier Himmelsrichtungen repräsentierenden zentrale Leistungsträger mit ggf. insgesamt vier Leistungsträgern pro Teilregion im Hausarztbereich.

Bleiben Sie unter sich!

Dies bedeutet, die Zusammenführung von 20 Leistungsträgern / Gemeinschaftspraxispartnern mit jeweils 1.500 bis 2.000 Scheinen haben sofort die gleiche Patientenbetreuungskapazität wie die Gesamtmenge von 40 bis 60 durchschnittliche / unterdurchschnittliche eher beharrenden und durch das Regelleistungsvolumen begünstigten Praxen.

Suchen Sie jetzt schon den Kontakt über Ihre Berater zu den Krankenkassen

Die interessierten Ärzte melden sich dann bei den entsprechenden, qualifizierten Beratern, die mit den Themen vertraut sind und ein Netzwerk von Spezialisten haben, die Zugang zu den entsprechenden Krankenkassen der Region sicherstellen können, sowie auch die Einbindung von Verhandlungsstrukturen mit den Unterstützungsorganen ggfs. von Berufsverbänden und KVen. Ferner ist es wichtig, Partner zu haben, die eine hervorragende Struktur im Bereich elektronischer Patientenakten und IT haben sowie in der Lage sind, Verordnungsdaten bezüglich der Medikamentenpotentiale und Auswirkungen der Ersparnisse von Arzneimitteln auszurechnen.

Nutzen Sie ein freiberuflich geprägtes Beraterteam

Ein solches Team muss abgerundet werden durch Betreuer von mit dem Direktvertragsgeschehen vertrauter Banken und entsprechend qualifizierter Steuerberater.

Hinzukommt die entsprechende Erfahrung im Bereich Arzt- und Krankenkassen-Direktvertragsrecht.

Auf der Basis einen solchen Kontaktes kommt es zu einem lokalen Direktvertrags-Impuls-Workshop für die interessierten Leistungsträger. Gleichzeitig sollte auch schon im Vorfeld diskutiert werden, ob es zu einem Interesse an der relativ schnellen Integration bestimmter Krankenkassen und Krankenhäuser kommen soll, die aus der Kenntnis der regionalen Struktur einen besonderen Einfluss haben. Die Raumfrage wird dann über die das Direktvertrags-Expertenteam aus dem Bereich Krankenhaus/Banken/Sanitätshaus/IT/Krankenkasse/PVS oder Labor gelöst.

Wichtig ist zu sehen, die von den KVen durchgeführten Enteignungsmaßnahmen nicht dazuführen sollten, eine grundsätzliche die KV ausschließende Haltung bei der Direktvertragskonzeption einzunehmen.

Immer die KV über ihre Berater einbinden

Es wird sich in vielen Fällen als zielführend empfehlen, bei Wahrung der individuellen ökonomischen Interessen der Praxisinhaber sich dennoch eng nach entsprechender Grundorganisation mit den Institutionen der KV und der KV-Beratungsunternehmen zusammen zutun. Die KV hat die Möglichkeit getrennt solche Verträge zu verwalten. In jedem Falle ist es deshalb zielführend auf der einen Seite gegenüber der KV aus der jeweiligen Interessenlage das Trennende zu sehen, dies sollte aber nicht den Blick trüben hinsichtlich der Fähigkeiten vieler KVen und ihrer Mitarbeiter ein extrem gutes Fach-Know-How zu nutzen. Aus diesem Grunde bietet auch solchen Gruppen und ihren Beratern die KBV-Vertragswerkstatt ihre Erfahrung an und ist bereit über die entsprechenden Kontakte bei der regionalen KV auch Wege zu unterstützen, die nicht mehr alleine auf dem alten kollektivrechtlichen, wett-bewerbsfreien Durchschnittskonzept berufen.

Impuls-Workshops für Direktverträge und Dauerbetreuung solcher Konzepte bieten sowohl die Anwältinnen und Anwälte der Sozietät Broglie, Schade & Partner GBR an wie auch die Netzwerk-partner, die dem Anwaltsbüro nahestehenden Unternehmensberatungsverbund M³C=Medical Marketing Management Consult. Hier haben sich in dem Regional-Netzwerk für freiberuflich geprägte Versorgungsstrukturen Netzwerkpartner aus dem Bereich Praxisverwaltungssysteme, Banken, Berufshaftpflicht, Steuerberatung, Betriebswirtschaftliche Beratung, PVS und Krankenkassen zusam-mengefunden, die für interessierte und engagierte homogene und interdisziplinäre/intrasektoräle Leistungserbringergruppen maßgeschneiderte und erfolgreiche Lösungen erreichen wollen.

Nutzen Sie hier für weitere Informationen das Sekretariat für Integrierte Versorgung von RA H.-J. Schade.
Ihre Ansprechpartnerin ist Frau Renate Posern
Tel.: 0611/180940, Fax: 0611/1809418,
email: bsp@arztrecht.de
www.arztrecht.de.

Ihr
H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR

65193 Wiesbaden
Sonnenberger Str. 16
Tel. 0611/180950
Fax: 0611/1809518

80799 München
Georgenstr. 13
Tel.: 089/33037731
Fax: 089/33037732

10178 Berlin
Oranienburgerstr. 12
Tel.: 030/28091809
Fax: 030/28091944

www.arztrecht.de
bsp@arztrecht.de

Spezialisten für regionale Versorgungskonzepte
Ambulant/stationär/interdisziplinär
Innerärztliche Kooperationsgemeinschaften

Dienstleistungen

• Vertrags(zahn)arztrecht
• Zulassung / Ermächtigung
• Zweigpraxis / Ausgelagerte Praxisräume
• Honorarabrechnung / Kürzung / Plausibilität
• Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößen
• Disziplinarverfahren
• Vertretung vor Schlichtungsstellen

Berufsrecht

• Approbation / Berufserlaubnis
• Berufs- und Weiterbildungsordnungen
• Gebührenrecht: EBM / GOÄ / GOZ / BEMA
• Arzthaftungsrecht
• Schlichtungsverfahren
• Berufsgerichtsverfahren
• Wettbewerbsrecht

Kooperation, Gesellschaftsrecht

• Gemeinschaftspraxisverträge
• Praxisgemeinschaftsverträge
• Partnerschaftsgesellschaften
• Medizinische Versorgungszentren
• Insourcing niedergelassener Ärzte
• Integrierte Versorgung
• GmbH-Verträge
• Jobsharing / Anstellungsverträge / Assistenzarztverträge
• Outsourcing von Abteilungen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen