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Was der Arzt bei einer Honorarkürzung und einem Arzneimittelregress unbedingt beachten und tun sollte:
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Für jedes Quartal eine Akte (Leitz-Ordner) anlegen (Aufschrift: z.B. "I/01 Honorar", oder "II/01 Arznei" etc.). In die Akte kommen alle Abrechnungsunterlagen, Anzahl- und Summenstatistiken, Kürzungs- und sonstige Bescheide, alle Durchschläge Ihrer Schreiben an die KV.
- Das Eingangsdatum des rechtsmittelfähigen Bescheides auf dem Bescheid deutlich sichtbar anbringen, da dies für die Rechtsmittelfrist von Bedeutung ist. Den Umschlag aufbewahren und abheften.
- Prüfen, ob Kürzung oder Regress begründet erfolgte. Bei einem Arzneimittelregress un-bedingt die Rezepte bei der KV einsehen und Notizen anfertigen.
- Sofort Widerspruch einlegen und eine nähere Begründung ankündigen (am sichersten "per Einschreiben mit Rückschein"!). Rechtsmittelfristen beachten.
Textmuster:
"Hiermit lege ich gegen den Prüfbescheid vom betreffend das Quartal X/Y Widerspruch ein. Eine Begründung erfolgt demnächst. Bitte bestätigen Sie mir den Eingang meines Widerspruches."
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Begründung des Widerspruches sorgfältig vorbereiten und alle entlastenden Argumente, wie Praxisbesonderheiten, Nichtvergleichbarkeit mit Fachgruppe und kompensatorische Ersparnisse ausführlich darstellen. Der Arzt hat bereits im Verwaltungsverfahren vor der KV eine Mitwirkungspflicht. Lässt der Arzt sich erst vor dem Sozialgericht näher ein, kann dies zu spät sein!
- Sofern ein fachkundiger Rechtsanwalt eingeschaltet werden soll, den Bescheid im Original oder in Fotokopie (nachdem der Widerspruch eingelegt ist) an diesen senden.
- Für die erste Besprechung mit dem Rechtsanwalt sämtliche wichtigen Unterlagen, die das gekürzte Quartal betreffen, bereithalten und mitnehmen.
- Eine Zusammenstellung der Besonderheiten der Praxis anfertigen und bei Einzelfallbeanstandungen auf eine fachliche Entgegnung vorbereiten.
Praxisbesonderheiten beispielhaft aufgezählt:
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Extrem teure Einzelfälle(manche KVen haben für diese Fälle besondere Meldeformulare, die mit der Abrechnung abzugeben sind)
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Viele chronisch Kranke (Diagnosen beispielhaft auflisten)
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Lage der Praxis
z.B. Versorgung verkehrstechnisch ungünstig gelegener Gebiete (hohe Besuchstätigkeit)
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Vorgegebene Weiterbehandlung nach Rücküberweisung aus stationärer oder fachärztlicher Behandlung
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Überdurchschnittlicher Rentneranteil
(bei Dermatologen unterdurchschnittlicher Rentneranteil)
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Überdurchschnittlich viele Ausländer
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Überproportionaler Anteil neuer/unbekannter Patienten
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Überdurchschnittliche Fluktuation
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Überwiegend entweder nur diagnostisch oder nur therapeutisch ausgerichtete Paxis
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Großes Einzugsgebiet der Praxis;
keine Fachärzte in erreichbarer, näherer Umgebung
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Örtliche Besonderheiten:
z.B. Betreuung eines Altenpflegeheims; zahlreiche Unfallversorgungen, chronische und Berufskrankheiten
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Anerkannte besondere Behandlungsmethoden
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Besondere Qualifikation z.B. Proktologie, Phlebologie, Laparoskopie
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Mehrere Gebietsbezeichnungen bzw. Schwerpunktgebietsbezeichnungen
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Als Hausarzt zugelassener Facharzt
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nerkannte besondere Fachrichtung mit Zusatzbezeichnung
z.B. Sportmedizin, Homöophatie
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Chirurgische, internistische oder gynäkologische Ausrichtung der Praxistätigkeit
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Durch Spezialisierung bedingter, überdurchschnittlich häufiger gezielter Überweisungsempfang
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Kompensationsfähige Einsparungen bei Krankenhauseinweisungen, Arbeitsunfähig-keitszeiten, verordnete physikalische Therapie, Arzneimittel, Folgeüberweisungen
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Anfängerpraxis (in den ersten Quartalen)
niedrige Fallzahl/vermehrte Erstuntersuchung
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Relativ kleine Fallzahl, dadurch bedingt verminderte Kostenstreuung
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Belegärztliche Tätigkeit
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Ambulante OP
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Besonderheiten im Patientengut (z.B. Venenpatienten etc.)
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Besonderheiten in der Praxisführung (z.B. Samstagsprechstunde, kein Urlaub etc.)
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Gemeinschaftspraxis.
Kompensatorische Einsparungen:
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Viele Beratungen und Besuche - wenig Sonderleistungen
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viele Sonderleistungen - wenig Besuche und Beratungen
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viele physikalisch-medizinische Leistungen -
wenig Medikamentenverordnungen oder Krankenhauseinweisungen
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viele Medikamentenverordnungen - wenig physikalisch-medizinische Leistungen oder Krankenhauseinweisungen
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hoher Fallwert - wenig Medikamentenverordnungen
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mehr Hausbesuche - eingesparte Krankenhauseinweisungen
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viele Injektionen - weniger Arzneimittel.
Die Aufzählung ist nur beispielhaft.
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In einer eigenen Übersicht, nach Quartalen getrennt, vorgenommene Kürzungen, Überschreitungen, Gesamthonorar pro Fall, Fachgruppenwert pro Fall und verbliebene Honoraranteile nach Kürzung festhalten, um die Angemessenheit und Verhältnismäßigkeit der Kürzungsmaßnahme und eine eventuelle Ermessensfehlerhaftigkeit feststellen zu können.
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Durch Anwalt oder selber Prüfbericht bei KV einsehen.
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Fehlende Statistiken (Anzahl- und Summenstatistik, Angaben über Krankenhauseinwei-sungen, AU-Tage, verordnete physikalische Therapie, Arzneimittel mit Vergleichswerten der Fachgruppe) anfordern.
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Eventuell Kontakt mit Prüfreferenten/Prüfarzt vor der Verhandlung aufnehmen.
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Der Arzt sollte sich dem kollegialen Gespräch immer stellen und daher spätestens in der Beschwerdeinstanz Gebrauch von der mündlichen Anhörung machen. Hier können Sie im Beistand eines Kollegen/Arztes und/oder eines Anwaltes erscheinen.
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Prüfen, ob Prüfgremien richtig besetzt waren (§ 106 SGB V).
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War der Widerspruch erfolglos, besteht die Möglichkeit der Klage vor dem Sozialgericht (kein Anwaltszwang).
18 FEHLER BEI DER KV-ABRECHNUNG
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Abgabetermin ohne Genehmigung der KV nicht eingehalten
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Krankenscheine nicht von Patient/Versicherten unterzeichnet
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Krankenschein ist nicht mit Arztstempel versehen und nicht auf Rückseite entsprechend der Kassenzugehörigkeit und dem Auftrag markiert
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Überweisungsauftrag und erbrachte Leistungen stimmen nicht überein
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Eintragung von Gebührenordnungsnummern vergessen
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Falsche Gebührenordnung angewandt
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Falsche, auf die tatsächliche Leistung gar nicht zutreffende Gebührenordnungsnummer angesetzt
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Zulässige Berechnung von Kosten unterlassen
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Diagnosen fehlen oder entsprechen nicht den abgerechneten Leistungen
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Fehlende Dokumentation auf Karteikarte
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Vorgeschriebene zusätzliche Hinweise, Begründungen, Zeitangaben fehlen
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Undeutliche Schrift, radiert, überschrieben, übermalt
(kein Tipp-Ex verwenden)
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Leistungen nicht in chronologischer Reihenfolge aufgeschrieben
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Abrechnung nicht oder unzureichend sortiert, nicht richtig durchgezählt, nicht richtig numeriert
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Wertvolle Abrechnung unzureichend verpackt und/oder ohne ausreichende Absicherung zur Post gegeben
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Leistungen für Tage berechnet, an denen Patient sich im Krankenhaus befand
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An einem Tag erbrachte Leistungen an mehreren Tagen aufgeteilt abgerechnet
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Gebührenordnungsnummer angesetzt, obwohl der Leistungsinhalt nicht voll erbracht wurde
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