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H.-J. Schade
Rechtsanwalt

Elementartarif der PKV

Einige private Krankenversicherungen haben mit ihren Versicherungsnehmern vereinbart, dass grundsätzlich nur 80 % der ambulanten Behandlungen erstattet werden. Nur wenn die Behandlung durch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von diesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen Facharzt veranlasst ist, werden 100 % der Behandlungskosten erstattet. Dieser Tarif ist oft günstiger für den Versicherten und der Arzt hat oft keine Kenntnis zu welchem Tarif sein Patient versichert ist.

So lauten die Versicherungsbedingungen.

Erfolgt die Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt, einem Facharzt für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einem Notarzt bzw. Bereitschaftsarzt, oder stellt einer der vorgenannten Ärzte eine Überweisung an einen anderen Facharzt aus, werden 100% der Behandlungskosten erstattet.

Infolge dieser Versicherungsklausel erstatten die Versicherer die Kosten für die Erstbehandlung durch einen hausärztlich tätigen Internisten nur in Höhe von 80%.

Hiergegen ist ein Versicherter, dessen Hausarzt ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmer Facharzt für Innere Medizin ist, vorgegangen. Er begehrte die Kostenerstattung in Höhe von 100%, da der Internist als Hausarzt fungiere und im Übrigen auch an der hausärztlichen Versorgung teilnehme.

Das Landgericht München hat die Klage des Versicherten abgewiesen (LG München I, Entscheidung vom 05.12.2005, Az: 13 S 16689/06). Als Facharzt für Innere Medizin erfülle der Arzt nicht die Voraussetzungen für eine 100%ige Kostenerstattung. Es bestehe lediglich ein Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 80%.

Die Revision hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 18. Februar 2009 (Az: IV ZR 11/07) zurückgewiesen. Zur Begründung führte der Bundesgerichtshof aus, dass in den Versicherungsbedingungen bestimmt wird, dass der Versicherte grundsätzlich 80% der Behandlungskosten erstattet erhalte. 100% der Behandlungskosten könne der Versicherte nur beanspruchen, wenn er einen der aufgelisteten (Fach-)Ärzte aufsuche. Für den Versicherten sei auch erkennbar, dass die Tarifbedingungen nicht nach der ausgeübten Tätigkeit des Arztes, sondern nach dessen beruflicher Qualifikation unterscheide. Ferner sei in den Versicherungsbedingungen keine Rede von einer Erstbehandlung durch den Hausarzt, weshalb eine Erstreckung auf den hausärztlich tätigen Internisten ausgeschlossen sei.

Der für die Gesetzliche Krankenversicherung geltende § 73 Abs. 1a S. 1 Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, findet keine Anwendung auf die Private Krankenversicherung, deren Rechtsgrundlage allein die geschlossene Versicherungsvertrag darstellt. Im Übrigen könne ein Privatversicherter nicht erwarten, wie ein Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert zu sein.

Darüber hinaus trage der günstige Beitragssatz im Elementartarif der eingeschränkten Leistungspflicht des Versicherers hinreichend Rechnung, so dass die Versicherungsbedingungen insgesamt nicht zu beanstanden seien.

Infolgedessen kommt nach Auffassung des Bundesgerichtshofes eine Kostenerstattung zu 100% bei Erstbehandlung durch einen Facharzt für Innere Medizin nicht in Betracht.

Manche Versicherungen akzeptieren aus Kulanz jedoch auch die Behandlung durch einen hausärztlichen Internisten, wenn dieser jahrelang bereits der Hausarzt des Versicherten war. Der Versicherte oder der Arzt sollte daher bei der Versicherung wegen einer Kulanzregelung nachfragen.

H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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