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H.-J. Schade
Rechtsanwalt

Todeszuckendes KV-System

10 %ige Vergütungsabschläge in überversorgten städtischen Gebieten ab 2011

Zerstörung der hausarztzentrierten Versorgungsstrukturen durch Leistungsexplosionen und Nachbesetzung von Haus- und Facharztstellen

Die hilflosen Honorarmodifikationen der Kassenärztlichen Vereinigungen werden die Grundsatzkonflikte niedergelassener Praxen 2010/2011 nicht lösen.

Zwei Marktfaktoren werden jetzt eine Neuordnung des Haus- und Facharztsektors erzwingen.

Der erste Faktor ist, dass der ärztliche Nachwuchs inzwischen ausschließlich zeitlich genau begrenzte Teilzeit- und Vollzeitfunktionen wünscht. Unternehmerische Funktionen im niedergelassenen Bereich werden vom ärztlichen Nachwuchs zu über 80 % abgelehnt, rein ärztliche Aufgabenstellungen sind gewünscht.

Mit der Feminisierung des Arztberufes findet ein nachhaltiger inhaltlicher Werte- und Normenwandel statt. Damit erlischt zu 80 % bei Haus- und Fachärzten die Möglichkeit, Einzelpraxen zu übertragen. Innerhalb von 5 Jahren wird die bisherige Kultur kleinteiliger Freiberuflichkeit aussterben.

Hausarztzentriertes Direktvertragsmodell zerstört sich selbst durch Abrechnungsexplosionen der Chroniker Die kontinuierlichen und immer gescheiterten Versuche, bei Überversorgung mit Ärzten tragfähige Honorarkonzepte zu finden, haben zu einem Selbstzerstörungsprozess zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und ihren Mitgliedern geführt.

Nicht mehr die Indikation, sondern nur noch die rationalste Abrechnungschance für das jeweilige Quartal bestimmt die Abrechnungsrealität.

Die AOK Bayern kann die abgerechneten, explodierten Chronikermängel aus dem bayerischen Hausarztvertrag nicht mehr vergüten. Damit steht die gesamte Glaubwürdigkeit der hausärztlich zentrierten Versorgung in der Bundesrepublik politisch auf dem Spiel. Selbst in der CDU kommt es nun zur Distanzierung von den hausärztlichen Verträgen, obwohl man ursprünglich im Hausarztverband einen politischen Freund sah.

Die durch die hausärztlichen Direktverträge entstandene Aufbruchstimmung droht in breiten Teilen der Hausärzteschaft in Bayern, bei MEDI und in den anderen Bundesländern zusammenzubrechen.

Dies wird jedoch keine Stärkung des KV-Systems auslösen, sondern ggf. nur die innere Entfremdung und die Vertrauenslosigkeit zu der inzwischen mehrsteuerbaren Struktur fördern.

10-15%ige Umsatzabschläge ab 2011 bei rechnerischer Überversorgung - Zentrale, tickende Zeitbombe zum Tode des KV-Systems in städtischen Gebieten

Keiner innerhalb der örtlichen Berufspolitik will es wahrhaben. In § 87 Abs. 2e SGB V hat der Gesetzgeber Vergütungsabschläge verbindlich angeordnet. Das Sozialgesetzbuch ist eindeutig. In Zukunft sollen Ärzte in überversorgten Gebieten Abschläge vom Honorar bekommen.

Hierzu hat der Bewertungsausschuss einen Beschluss vorgelegt. Für Ärzte geht es um 5-stellige Summen. Ausführlich hat dies der Autor Ingo Pflugmacher in der Ärzte Zeitung vom 30. September 2009 dargestellt.

Nicht umsonst hat der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Köhler, diese Gesetzesentscheidung, die seit 3 Jahren bekannt ist, als Tod von Praxen und Kassenärztlichen Vereinigungen bezeichnet.

Gesetzgeber will Niederlassungsverhalten junger Ärzte steuern

Der Orientierungspunktwert wird bei Unterversorgung - nach Gesetzesintention - so erhöht sein, dass eine steuernde Wirkung auf das ärztliche Niederlassungsverhalten erfolgt.

Gleichzeitig soll der Orientierungspunktwert bei Überversorgung so abgesenkt werden, dass der Anreiz für junge Ärzte reduziert werden wird, sich durch den Erwerb einer Praxis durch Nachfolgezulassung in überversorgten Gebieten niederzulassen.

Kassenärztliche Vereinigung Bayern befüchtet für 2011 Mittelentzug von 32 Millionen Euro

Strategische Risiken beschreibt eine Vorabinformation des Vorstands der KV Bayern an alle bayerischen Ärzte vom 11.11.2009.

Die KV Bayern schreibt, dass die Vergütungsabschläge ab 2011 für überversorgte Planungsbezirke auch für bestehende Praxen umgesetzt werden. Zudem sollen die Abschläge für diese Praxen ab 2011 kontinuierlich ansteigen, bis sie 2017 ihr volles Niveau erreichen. Bei hoher Überversorgung könnten am Ende bis zu 18% weniger Honorar bezahlt werden.

Allein ein 15%iger Verlust bei einer unterdurchschnittlichen bayerischen Praxis in München/ Oberbayern (55 % der Praxen sind unterdurchschnittlich) bedeutet bei einem kassenärztlichen Honorar mit einem Volumen von € 100.000,00, dass 15.000,00 € weniger ausgezahlt werden. Das sind 30% vom Gewinn.

Das bedeutet, es kommt reihenweise zu einem ökonomischen Zusammenbruch unterdurchschnittlicher Praxen in Ballungsgebieten. Die Behauptungen der klaren politischen Gremien der Ärzteschaft, dass es im Moment kaum unterversorgte Gebiete gibt, zählen nicht.

In dem neu geordneten § 34a der Bedarfsmittelrahmensrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses heißt es, dass ab jetzt jederzeit ein an sich weites Gebiet geöffnet werden kann, wenn sich bei der Umsatzstruktur (Überalterung der Hausärzte) ein denkbarer Engpass abzeichnet.

Genau dies ist ab jetzt der Fall und wird bundesweit untersucht. Die Gelder, die in den städtischen Gebieten frei werden, können sofort Aufhebung von Mengenbegrenzungen, bessere Honorierung in unterversorgte Landgebiete transferiert werden, wo viele Hausärzte mit mehr Nachfrage von Patienten rechnen müssen, die keine Nachfolger für ihre Patienten finden. Dieses Geld kann dann eingesetzt werden für Versorgungsstrukturen, bei denen Praxisassistentinnen mehr Patienten versorgen müssen als im bisherigen arztzentrierten System.

Die entsprechenden Ordnungstexte lauten:

§ 34a Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfes in nicht unterversorgten Planungsbereichen

Der Landesausschuss kann einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf innerhalb eines Planungsbereiches in der vertragsärztlichen Versorgung feststellen, auch wenn in diesem Planungsbereich keine Unterversorgung im Sinne der §§ 27-33 vorliegt.

Unter Abs. 6 bei der Prüfung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs sind insbesondere folgende Kriterien zu berücksichtigen:

"6.1. Allen Ärzten, deren Tätigkeitsgebiet, Altersstruktur (inkl. des Abgabealters der zu erwartenden Zugänge), ergänzendes Angebot ambulanter Leistungen durch Krankenhäuser der Bezugsregion.

6.2. Bei der Bevölkerung ihre Zahl, Alter, Struktur, ihre Nachfrage nach ärztlichen Leistungen sowie der Ort der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen."

Daraus ergibt sich die Möglichkeit der Finanzierung neuer Versorgungsformen auf dem Lande auf der Basis delegativer, größerer Berufsausübungsgemeinschaften mit vielen, den Arzt unterstützenden Assistenzleistungen.

Gleichzeitig wird in den Städten durch Kooperationszwang eine neue Versorgungsstruktur initiiert, die wesentlich stärker auf der Bildung von Praxis- und Berufsausübungsgemeinschaften beruht.

Gleichzeitig ist bei diesen neuen Versorgungsformen kooperativ sichergestellt, dass die Kostenstruktur betriebswirtschaftlich nachweislich bis zu 15% gesenkt wird. Damit ist auch der Ärzteschaft das Argument entzogen, dass sich Medizin betriebswirtschaftlich nicht lohnt.

Hausärzteverband Bayern strategisch konsequent Angestrebte Prototypen: größere Gemeinschaftspraxen

Da medizinische Versorgungszentren von Krankenhäusern und Ärztehäusern mit Fachärzten den Hausärzten in Einzel- und kleinen Gemeinschaftspraxen zunehmend zu schaffen machen, will der bayerische Hausärzteverband ein strategisches und konzeptionelles Gegengewicht schaffen.

Aus diesem Grunde plant er mehrere Prototypen großer Gemeinschaftspraxen, in denen sich 10-20 bereits niedergelassene Hausärzte zusammenschließen, um so die Versorgung das ganze Jahr über sicherzustellen.

Die Vorteile solcher Zusammenschlüsse seien offensichtlich, so der bayerische Hausarztvorsitzende Dr. Hoppenthaller. Selbstständigkeit und Konkurrenzfähigkeit würden gestärkt und eine durchgehende Versorgung der Patienten wäre sichergestellt.

Innerhalb der Praxen sei eine fachliche Ergänzung möglich und mit regionalen Krankenkassen könnten zusätzliche Versorgungsverträge vereinbart werden. Auch betriebswirtschaftlich sei ein Zusammenschluss sinnvoll. Die Ärzte würden vom Praxismanagement entlastet und die Betriebskosten seien umgerechnet geringer.

Gemeinsame, zentral verwaltete, hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaften Versklavende Abhängigkeit für Zuweisung von Fachärzten und Krankenhäusern

Die machtvolle Auswirkung der zentralen Steuerung von Hausarztpraxen auf der Basis unternehmerischer Zusammenschlüsse ist eindeutig.

Die Manövrierfreiheit, die Facharztpraxen und Krankenhäuser bisher hatten, beruht auf der mangelnden Organisation von Hausarztstrukturen. Werden deren Interessen nun machtvoll zusammengefasst, ergeben sich völlig neue Marktstrukturen.

Für diejenigen Fachärzte, die frühzeitig erkennen, dass eine Kooperation mit solchen Hausarztgruppen interessant ist, ist es gut, jetzt Signale zu senden.

Zehn Hausärzte betreuen durchschnittlich 1.000 Privatpatienten.

Diese 1.000 Privatpatienten haben sowohl orthopädische, fachinternistische, dermatologische und augenärztliche Teilaspekte.

Jeder Facharzt, der eine überörtliche Sozietät mit solchen Hausärzten schließt, kann sich ggf. im Innenverhältnis ausschließlich privatärztlicher Tätigkeit widmen.

Innerhalb der Gewinnverteilung können die Parteien unbedenklich vereinbaren, dass die hausärztlichen Partner für die Abklärung zu Privatpatienten bei der Empfehlung eines Partner der Gemeinschaftspraxis eine 20%ige Vergütung an Teilen der Umsätze des Vertragspartners erhalten.

Große fachärztliche Gemeinschaftspraxen tun gut daran, in Zukunft aus ihrem ÜBAG-Verbund beispielsweise zwei halbe Zulassungen von Seniorpartnern auszugliedern. Diese entscheiden sich, ergänzend in der hausärztlichen Basis-Machtstruktur mitzuwirken. Das gestattet den Hausärzten einen in sich geschlossenen Versorgungsbereich Hausarzt-Facharzt und leitende konsiliarische Funktionen des Facharztes im Krankenhaus.

Damit entsteht eine umfassende unternehmerische Dienstleistungsstruktur: Hausarzt - Facharzt - Krankenhaus - Rehabilitation - Pflege.

Dieses Konzept wird das bisher sehr diffuse und nicht nachhaltig organisierbare Netzsystem in einem Stufenprozess von 5 Jahren ergänzen. In den Netzen wird sich später quasi die zentrale Abstimmung großer unternehmerischer Hausarztstrukturen mit fachärztlichem Anhang abspielen.

Schlussfolgerung:

Die ärztliche Nachwuchsproblematik, die Vergütungsabschläge, das Scheitern der hausarztzentrierten Versorgung sind alles Aspekte eines umfassenden, jetzt absehbaren Neuordnungsprozesses, dem sich keiner entziehen kann.

H.-J. Schade
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Broglie, Schade & Partner GBR

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