Zitat Dr. Berthold Dietsche aus Versorgungsbericht 2009 der KVBW

Aktuelle Herausforderungen für die hausärztliche Versorgung

"Die Perspektive der hausärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg ähnelt derzeit einer Zeitbombe, die tickt, ohne dass dies wirklich wahrgenommen wird. Wie den Versorgungsberichten der vergangenen Jahre unschwer zu entnehmen war, ist die Zahl der über 60-jährigen Hausärzte in Baden-Württemberg mittlerweile auf 23 Prozent aller in der Versorgung tätiger Hausärztinnen und Hausärzte angestiegen.

Diese werden in den nächsten drei bis fünf Jahren den Altersruhestand erreichen und ihre Praxis abgeben wollen. Fragt man bei den Bezirksärztekammern nach, so erhält man die lapidare Auskunft, dass die Zahl der Facharztprüfungen in Allgemeinmedizin mittlerweile gegen null tendiert.

Dies belegt, dass der Nachwuchs an jungen Kolleginnen und Kollegen, die die in den nächsten Jahren frei werdenden Arztsitze übernehmen könnten, nahezu vollständig weg gebrochen ist. Bereits jetzt wird diese Versorgungslücke insbesondere im ländlichen Raum spürbar, aber auch Großstädte wie Stuttgart spüren erste Probleme in der Praxisnachfolge."

Das Problem, etwas tun zu müssen, wird relativ neutral vom GKV-Spitzenverband formuliert. Er fordert zur Vermeidung von Unterversorgung die Förderung ärztlicher Niederlassung durch ein konzertiertes koordiniertes Vorgehen der beteiligten Akteure (Kommunen, Krankenkassen, KV´en) auf regionaler Ebene.

Hessen geht den Weg der Selbsthilfe der Beteiligten

Der Klinikverbund Hessen hat zusammen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und dem Hessischen Landkreistag die Probleme frühzeitig erkannt und schonungslos analysiert.

Gemeinsame Erklärung zur Förderung der Kooperation zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der Klinikverbund Hessen GmbH Der Bundesgesetzgeber hat zwar in den vergangenen Jahren verschiedene Integrationsansätze geschaffen. Die Entwicklung kann aber nur durch die medizinischen Leistungsträger selbst vorangebracht werden. Voraussetzung dafür ist der Abbau von systembedingten Konflikten (insbesondere durch Gesetzgeber und Krankenkassen verursacht) zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken auf dem Wege eines verstärkten kooperativen Miteinander, das die Interessen der Patientinnen und Patienten im Fokus hat. Scheitern der bisherigen institutionellen Träger Dieser Abbau systembedingter Konflikte ist durch die auf Selbstverwaltungsebene vorhandenen Verträge und Rahmenempfehlungen oder durch andere institutionelle Regelungen nicht bewältigbar. Hierzu bedarf es anderer Kooperationsformen, die zur Konfliktbewältigung und zur patientenorientierten Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen in der Lage sind. Darüber hinaus waren die bisherigen institutionellen Strukturen nicht in der Lage, auf künftige Herausforderungen im Gesundheitswesen, z.B. künftige Entwicklung der Zahl und Struktur von Ärzten in der Niederlassung und in der Klinik, sachgerechte Antworten zu geben.

Hierbei kommt Hessen zu dem Ergebnis, dass die bisherigen institutionellen Träger gescheitert sind und dass eine Lösung nur stattfinden kann, wenn sich die medizinischen Leistungsträger auf ihre eigene Verantwortung und ihr eigenes Wissen zur Selbsthilfe besinnen.

Vorreiter-Rolle Hessens

Herr Staatsminister Banzer und die Verantwortlichen für das neue hessische Krankenhausgesetz 2011, Entwurf Stand 03.05.2010, formulieren in § 21 einen radikalen Neuanfang.

Der hessische Gesetzgeber will durch die Neuregelung des § 21 ermöglichen, die Krankenhauskonferenz zu einem regionalen Gesundheitsgremium zu entwickeln, in dem die regionalen Versorgungsstrukturen beobachtet und diskutiert werden und Schwachstellen beleuchtet werden können (Monitoring-Funktion).

Wegen der besonderen Bedeutung für strategisch denkende Hausärzte, den Hausarztverband und die neu in den Prozess einbezogenen Vertreter von Landkreisen und Kommunen soll der Originaltext von § 21 hier beleuchtet werden.

§ 21 Entwurf Hessisches Krankenhausgesetz 2011 Gesundheitskonferenzen (1) In jedem Versorgungsgebiet nach § 17 Abs. 5 wird eine Gesundheitskonferenz gebildet. Sie hat die Aufgabe, die regionalen Versorgungsstrukturen zu beobachten und mit den an der Gesundheitsversorgung Beteiligten einen intensiven Dialog zu führen, insbesondere soll sie drohende Unterversorgung erkennen, Qualitätsdefizite aufdecken, Vorschläge zur Optimierung der Versorgung machen, die Bildung von Kooperationen und Versorgungsnetzwerken nach § 17 Abs. 8 unterstützen und moderieren und dem für das Krankenhauswesen zuständigen Ministerium jährlich über die Entwicklung der regionalen Versorgung berichten, dem für das Krankenhauswesen zuständigen Ministerium Vorschläge für die Durchführung und Weiterentwicklung des Krankenhausplanes nach § 19 zu machen und entsprechende Anträge der Krankenhausträger zu beurteilen, die Entwürfe der Krankenhausbauprogramme zu beraten und dem für das Krankenhauswesen zuständigen Ministerium eigene Vorschläge für die Entscheidung nach § 22 Abs. 1 vorzulegen. (2) Einer Gesundheitskonferenz gehören als Mitglieder an: die Träger der Krankenhäuser im Versorgungsgebiet mit fünf Vertreterinnen und Vertretern, die Krankenkassen im Versorgungsgebiet mit fünf Vertreterinnen und Vertretern, hiervon eine oder einer vom Landesausschuss Hessen des Verbandes der privaten Krankenversicherung, die Kreise und kreisfreien Städte im Versorgungsgebiet mit je einer Vertreterin oder einem Vertreter, die Kassenärztliche Vereinigung mit einer Vertreterin oder einem Vertreter, die Landesärztekammer mit einer Vertreterin oder einem Vertreter, die Patientenorganisationen mit einer Vertreterin oder einem Vertreter. Die Vertreterinnen und Vertreter nach Satz 1 Nr. 1 sind im Verhältnis der für die einzelnen Trägergruppen im Krankenhausplan für das Versorgungsgebiet vereinbarten oder festgestellten Planbetten zu bestellen. Die Universitätskliniken stellen in den für sie örtlich zuständigen Gesundheitskonferenzen eine Vertreterin oder einen Vertreter. Die Mitglieder der Gesundheitskonferenzen benennen dem für das Krankenhauswesen zuständigen Ministerium die Vertreterinnen und Vertreter und für diese Stellvertreterinnen und Stellvertreter. Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung im Versorgungsgebiet bestellen ihre Vertreterinnen und Vertreter und deren Stellvertreterinnen und Stellvertreter im Verhältnis der Zahl ihrer Mitglieder im Versorgungsgebiet zueinander. Die Mitglieder sind Beteiligte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. (3) Das für das Krankenhauswesen zuständige Ministerium beruft die Gesundheitskonferenz erstmalig ein. (4) Beauftragte des für das Krankenhauswesen zuständigen Ministeriums können an den Sitzungen der Gesundheitskonferenz teilnehmen. (5) Die Gesundheitskonferenz kann zur Vorbereitung ihrer Beschlüsse aus ihrer Mitte Ausschüsse bilden. Sie kann zu ihrer Beratung auch medizinische oder sonstige sachverständige Vertreterinnen und Vertreter der Beteiligten nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 bis 6 hinzuziehen. (6) Die Kreisausschüsse der Landkreise und die Magistrate der kreisfreien Städte des Versorgungsgebiets bestimmen gemeinsam aus den Vertreterinnen und Vertretern nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 eine Vorsitzende oder einen Vorsitzenden und eine Stellvertreterin oder einen Stellvertreter. (7) Die Gesundheitskonferenz fasst ihre Beschlüsse mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen. Bei Stimmengleichheit gibt der oder die Vorsitzende gegenüber dem für das Krankenhauswesen zuständigen Ministerium eine Empfehlung unter Darstellung aller wesentlichen Gesichtspunkte ab. (8) Die Gesundheitskonferenz gibt sich eine Geschäftsordnung, die insbesondere Regelungen über die Befugnisse der oder des Vorsitzenden sowie die Einberufung der Sitzungen trifft.

Was ist für den Juristen und für den Arzt das radikal Neue am Hessischen Krankenhausgesetz?

Das Krankenhausgesetz (KHG) ist neben dem § 21 im Kontext der ins Auge gefassten Veränderungen des Gesetzgebers zu sehen.

Der Gesetzgeber geht dabei den Weg, sich ganz konsequent von der bisherigen sektoralen Trennung und Verantwortung zu lösen, in dem die Beteiligten des Gesundheitswesens bisher nebeneinander gewirkt haben.

Explizit wird im Krankenhausgesetz dargestellt, dass nicht nur Krankenhäuser verschiedener Herkunft in einer Versorgungsregion zusammenwirken müssen, sondern dass die Krankenhäuser die Verantwortung haben, den ambulanten Sektor zu unterstützen, wenn es zur Unterversorgung kommt, und dass sie die Verantwortung mittragen sollen, unter Steuerung und Initiative von Landkreisen und Kommunen, insbesondere vertikale, intersektorale Versorgung anzustreben.

Neu: Intersektorale statt integrierte Versorgung

Der Begriff "Intersektorale Versorgung" löst dabei den engen juristischen Begriff der integrierten Versorgung ab.

Statt "ortsnahe Versorgung" - "Versorgung in zumutbarer Entfernung"

Hierbei wird ferner von dem Begriff der Ortsnähe abgewichen. Die Ortsnähe bei planbaren Krankenhausleistungen bezieht sich in Zukunft auf das gesamte Versorgungsgebiet, das ggf. mehrere Landkreise und kreisfreie Städte umfasst. Dabei wird in Zukunft auch im hausärztlichen Bereich dem Patienten zugemutet, für eine Behandlung notfalls auch weitere Wege in Kauf zu nehmen.

Längere Wege "ja", aber keine zu langen Wartezeiten beim Termin

In Hessen besteht dabei der Wunsch, dass die weiteren Wege aber nicht dazu führen, dass man auch längere Wartezeiten hat. Das klare Ziel Hessens liegt darin, im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich bei Haus- und Fachärzten eine zeitnahe Versorgung weiter zu sichern.

Wichtig: Ergänzende Patienten Bring- und Hol-Dienste der Kommune durch Sammelbusse und -taxis

Aus diesem Grunde wird parallel gewünscht, dass zur Unterstützung einer immobiler werdenden älteren Gesellschaft Patienten Bring- und Hol-Dienste von den beteiligten Landkreisen und Kommunen in Versorgungsgebieten entwickelt werden, um die längeren Wege auszugleichen.

Die Autoren Heil und Bächle weisen in ihrem Artikel darauf hin, dass in Mittel- und Nordhessen schon mehr als ein Drittel der Patienten 20 Kilometer für eine Fahrt auf sich nehmen müssen, um hausärztlich betreut zu werden. Für viele Menschen heißt das, man fährt 50 Kilometer hin und zurück, um hausärztlich versorgt zu sein.

Somit müssen in Hessen auf dem Land ¾ der Patientenmengen von benachbarten älteren Praxen aufgefangen werden, weil die abgebenden Kollegen keine Nachfolger finden.

Hierfür haben diese Auffang-Praxen zurzeit weder Unterstützung, noch Abrechnungsmöglichkeiten oder Organisationsstrukturen. Allerdings können diese Strukturen mit überörtlichen Hausarzt-Berufsausübungs-gemeinschaften (BAG´s) mit externer Management-Entlastung geschaffen werden.

Engpass: Koordinierende, loyale externe Dienstleister, die für Hausärzte Managementaufgaben übernehmen

Entscheidend bei diesem Konzept ist allerdings, dass externe Dienstleister systematisch den hausärztlichen Inhabern der Praxen loyal zuarbeiten und sicherstellen, dass freiberufliche, mittelständische Strukturen erhalten bleiben.

Dieser Prozess muss in Ergänzung zu den Hausarztverträgen durch hausärztliche Vertragsstrukturen im hausärztlichen und im intersektoralen Bereich ergänzt werden, die spezifisch die Bedürfnisse der unterversorgten Regionen und der damit verbundenen neuartigen Servicestrukturen abdecken.

Hausarztverband braucht Hilfe für neue kooperative, unternehmerische Hausarztstrukturen (in BAG`s)

Vorteil für den Hausarztverband wäre eine zweite gesellschaftspolitische Säule in der Unterstützung eines neuorientierten, zukunftssicher ausgestatten, unternehmerischen Komplexes von Hausärzten auf der Basis freiberuflicher Strukturen und gegebenenfalls neuer Formen durch Servicestruktur mit in einem Stufenprozess wachsenden Immobilien in Grund- und Mittelzentren.

Denkbar könnten insoweit auch mit den Krankenkassen zu entwickelnde intersektorale Versorgungsstrukturen sein, die Bedürfnisse und Leistungen des Hausarztverbandes in der Mitentwicklung und Penetrierung der Strukturen umfassen. Einzubinden sind die Kompetenzen, die die KV historisch in der Datenverwaltung und Infrastruktur hat, insbesondere auch unter dem Aspekt, dass es in Zukunft um intersektorale Versorgung geht, die sich an den Bedürfnissen von mehreren Hausarztpraxen in unterversorgten Gebieten bei chronisch Kranken und geriatrisch zu versorgenden Menschen orientiert, die in einer Verhandlungskaskade hausärztlich-fachärztlich, Krankenhaus, Reha, Pflege in der Kette versorgt werden müssen.

Was müssen die kommunalen Vorsitzenden der Gesundheitskonferenzen in Hessen konkret über die Engpässe und Veränderungspotentiale der hausärztlichen Versorgung wissen?

Der zentrale Konflikt liegt in dem Tatbestand, dass in einem Mikrobereich eines Landkreises beispielsweise ca. zehn Hausärzte tätig sind. Sie versorgen dort zwischen 15.000 und 22.000 Einwohner. Die Region ist in kleinere Siedlungszentren gegliedert.

Rein statistisch gibt es in dieser Region zwei Gemeinschaftspraxen, oft Ehepaar-Gemeinschaftspraxen von Hausärzten. Hinzu kommen sechs Einzelpraxen. Von den zehn Hausärzten sind sechs über 50 und drei über 60 Jahre alt.

Wenn nach den Zahlen von Herrn Heil, Prof. Gerlach et al. nur 25% der Sitze nachbesetzt werden können und dann gegebenenfalls nur auf Teilzeitbasis, ist im schlimmsten Fall damit zu rechnen, dass alle drei Ärzte dieser Mikroeinheit über 60 keinen Nachfolger finden.

Bei entsprechender Auseinandersetzung mittels einer Befragung der niedergelassenen Ärzte und ihrer Zeit- und Bedürfnisschiene weiß man genau, dass ca. alle 1 1/2 Jahre zwischen 1.000 und 1.500 Patienten einer nicht mehr nachzubesetzenden Praxis einen Behandler suchen.

Das bedeutet, im Rahmen ihrer "Versorgungsnot" wenden sich diese Patienten einer unmittelbaren Nachbarpraxis zu, mit dem Wunsch, dort versorgt zu werden.

Biologische, organisatorische und ökonomische Versorgungs- engpässe!

Im Hinblick auf die generelle Nicht-Attraktivität des ländlichen Bereiches für alle Berufsgruppen, auch Sparkassen, Einzelhandelsgeschäfte, etc., die sich aus der Fläche zurückziehen, trifft nun eine immer älter und immobiler werdende Patientenmenge auf einen selbst biologisch immer älter werdenden, verbleibenden, benachbarten Hausarzt, der weiß, dass seine Praxis nicht übernommen wird.

Das bedeutet, von einem Menschen, der in seiner Leistungskraft energetisch/ gesundheitlich eingeschränkt ist und der psychologisch weiß, dass sein eigenes, aufgebautes Lebenswerk nicht von einem Nachfolger geschätzt wird, wird erwartet, dass er bis zur doppelten Patientenmenge übernehmen kann. Biologisch, psychologisch und kräftemäßig schon von Anfang an eine Überforderung.

Regelleistungsvolumen (RLV) müssen modifiziert werden

Hinzu kommt der ökonomische Engpass, dass sich in der aktuellen Honorarkonzeption der Kassenärztlichen Vereinigung die Menge der Patienten, die ein Arzt abrechnen kann, dem Grundsatz nach danach orientiert, was er im vorhergehenden Jahr abgerechnet hat. Das bedeutet, die auf die Arztpraxis zukommenden Patienten werden von der jetzigen kassenärztlichen Vergütungsstruktur perse nicht honoriert. Der hessische Honorarverteilungsmaßstab (HVV) 2009 sieht vor, dass auf Antrag eine Ausnahme von der Abstaffelung vorgenommen werden kann, wenn sich die Fallzahl der Praxis aufgrund Aufgabe einer Zulassung in der näheren Umgebung ändert.

Dies erfordert jedoch das Tätigwerden des betroffenen Arztes und bedeutet nicht selten ein aufwendigeres Verwaltungsverfahren. Es bedarf eines individuellen Tätigwerdens des jeweiligen Arztes. Der Ausgang liegt im Ermessen der KV.

Ausnahmemöglichkeiten gibt es vom Grundsatz her dann, wenn frühzeitig durch entsprechende Analysen und Vorbereitungen die Kassenärztliche Vereinigung eine Ausnahmeregelung für diese besondere Mirkoregion schafft, bzw. generell bestimmte Krankenkassen zusammen mit KV und Hausarztverband einen besonderen Betragstypus schaffen, der es gestattet, dass sich Hausärzte in solchen Situationen ohne Mengenbegrenzung auf diese Möglichkeit der Über-Nachfrage vorbereiten können.

Für beides liegen in Hessen noch keine bekannten Grundsatzstrukturen vor, auf die sich Nachbarpraxen einer Region verlassen können, in denen diese Versorgungssituation anhand des Alters und der Abgabepläne der beteiligten Hausärzte - in Zukunft auch Frauenärzte, Augenärzte und Orthopäden - absehbar ist.

Nach Kenntnis der Referenten haben der Hessische Klinikverbund unter Herrn Wütscher und Herrn Achner, der Hessische Landkreistag und auch die KV dieses Problem erkannt und wollen auf die Krankenkassen zugehen.

Neuartige, delegative Hausarztpraxis versus tradierte höchstpersönliche Zuwendungspraxis

Das tradierte hausärztliche System steht vor einem emotionalen Umstrukturierungsproblem.

Die jetzige hausärztliche, wohnortnahe Versorgungsstruktur war dadurch geprägt, dass viele Funktionen, die gegebenenfalls auch delegierbar wären, vom Hausarzt höchstpersönlich wahrgenommen wurden.

Die Universität Greifswald hat in einem Feldversuch mit Hausärzten analysiert, dass bis zu 350 Tätigkeiten unter Aufsicht des Hausarztes delegiert werden könnten. Das bedeutet aber, dass ein völlig neuartiger Mitarbeitertyp in der Hausarztpraxis nötig ist. Die tradierte Hausarztpraxis ist durch die Arzthelferin gekennzeichnet, die oft in Teilzeit tätig ist.

In Zukunft wird ein wesentlich besser ausgebildeter, freiberuflich tätiger Mitarbeitertyp notwendig sein, der mit einer medizinischen Ausbildung eine umfassende Betreuungsdiagnostik und Supervisionsfunktion unter Leitung des Arztes bei chronisch Kranken wahrnimmt.

Entsprechende Feldversuche haben mit der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und dem Hausarztverband bereits stattgefunden. Das bedeutet, man kann auf die entsprechenden Personengruppen zurückgreifen.

Erforderlich ist aber ein neuer, sinnhafter Vergütungsansatz, der im Außenverhältnis betriebswirtschaftlich mit einer Vergütungssumme von ca. 23,00 Euro pro entsprechend zu betreuendem, chronisch krankem Patienten zu kalkulieren wäre.

Im Vorfeld der künftigen Praxisaufgabe muss eine vorher zu findende Nachbarpraxis bereit sein, gegebenenfalls die entsprechenden Ausbildungs- und Infrastrukturmaßnahmen zu ergreifen, um diesen Patientenansturm auf der Basis neuer Vergütungsmodelle aufzufangen.

Die Nutzung neuer Rechtsformen - wie der üBAG - für den gemeinschaftlichen, überörtlichen Betrieb solcher Praxiseinheiten und eine neue Form von externen Dienstleistungen zur Schaffung neuer Strukturen sind erforderlich.

Konkret bedeutet das, dass einem einzelnen älteren Arzt, der selbst weiß, dass seine Praxis nicht übernommen wird und keinen materiellen Praxiswert erhält, eine solche Neustrukturierung zumutbar ist.

Aus diesem Grunde ist es notwendig innerhalb der verbleibenden Hausärzte der Region zu fragen, ob insbesondere in der Generation zwischen 35 und 45 Jahren ein oder zwei Kollegen bereit sind, die gesellschaftsrechtliche Verantwortung für die Organisation einer überörtlichen hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft zu übernehmen.

Hier gibt es in Hessen schon entsprechende Modelle, bei denen Hausärzte bis zu acht Zulassungen organisiert haben, die auf überörtlicher Ebene zusammen arbeiten.

Innerhalb des Modells der überörtlichen hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) ist es aber notwendig, dass gegebenenfalls Verwaltungsexterne die Initiatoren bei entsprechenden Dienstleistungen entlasten.

Das bedeutet, es ist notwendig entlastende Verwaltungsorganisationseinheiten zu schaffen, die niedergelassenen Hausärzten anbieten, sie bei der Verwaltung und Restrukturierung der hausärztlichen Versorgung zu unterstützen.

Im Markt gibt es schon entsprechende Angebote von Anwaltsbüros, Steuerberatern, Privatärztlichen Verrechnungsstellen, IT-Anbietern und Krankenhäusern. Die entsprechenden Fachleute können im Rahmen einer Projektgemeinschaft zusammengefasst werden, z. B. im Rahmen einer hausärztlich spezialisierten Verwaltungsdienstleistungsgenossenschaft.

Gelingt es einer solchen Dienstleistungsgemeinschaft in einem Landkreis mehrere, nicht konkurrierende überörtliche BAG´s zu betreuen und gegebenenfalls auch in anderen Landkreisen Hessens, können hier auch zu zumutbaren Preisen umfassende professionelle Dienstleistungen zur Weiterentwicklung kooperativer Versorgungsformen im Hausarztsektor angeboten werden.

Ideale Rechtsfigur: Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft von Hausärzten
Außen gemeinsam - Innen maximal bezüglich Kosten und Umsatz getrennt

Der Sachverständigenrat unter Prof. Gerlach, aber auch der Hausarztverband bspw. durch den Vorsitzenden des Hausarztverbandes Dr. Dietsche, haben darauf hingewiesen, dass die Rechtsfigur der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft aller Wahrscheinlichkeit nach die ideale, zukünftige Rechtsfigur ist, um hausärztliche Versorgungsstrukturen weiterzuentwickeln.

In der üBAG ist es möglich, dem ärztlichen Nachwuchs die Möglichkeit zu geben, auch als Angestellte zu arbeiten oder sich als Partner ohne Kapital zu integrieren.

Juristen und Steuerberater haben dabei Modelle entwickelt, die es den niedergelassenen Hausärzten gestatten, die eigenen Vermögenswerte von Immobilien und Einrichtungen im so genannten Sonderbetriebsvermögen zu haben.

Im Außenverhältnis werden die bisherigen ideellen Werte den Patienten und den Mitarbeitern der Gemeinschaft zur Nutzung zur Verfügung gestellt. Sie sind vertraglich so zu gestalten, dass sie jederzeit bei einer Trennung ohne Konflikte wieder in Einzelpraxen überführt werden können. Mit diesem Modell ist gewährleistet, dass die Kostenstrukturen und die erzeugten Umsätze den einzelnen Standorten zugeordnet werden können und dort auch die KV-Kennzeichnung mit der lebenslangen Arztnummer eine Zuordnung aller kassenärztlichen Leistungen nach Standorten und Leistungserbringern gestattet.

Der Vorteil dieser Situation ist, dass bestehende Einzelpraxen dann die Möglichkeiten haben, den von KV/ EBM vorgesehenen Zuschlag von 10% zu erhalten. Bei Integration weiterer Fachrichtungen entsteht ein Zuschlag, gegebenenfalls von 15% oder 20% bei der Integration von Kinderärzten, Psychotherapeuten, Frauenärzten, ggf. Augenärzten.

Zentrierte - unternehmerisch zusammengefasste hausärztliche Zuweisungsmacht - ein berufspolitischer Meilenstein in einer bisher zersplitterten Einzelpraxislandschaft

Innerhalb absehbarer Zeit wird diese absehbare Entwicklung zu einer neuen unternehmerischen Positionierung großer regionaler hausärztlicher Berufsausübungsgemeinschaften führen. Insbesondere dann, wenn sie zusammen mit externen Dienst-leistern entwickelt werden, die die Zuweisungsmacht verschiedener Hausarztgruppen, die untereinander räumlich und inhaltlich nicht konkurrieren gegenüber Fachärzten, Krankenhäusern, Krankenkassen, Physiotherapie etc., zusammenfassen.

Die bisherige Zersplitterung der hausärztlichen Szene und die unterschiedlichen Dienstleistungspersönlichkeiten führten dazu, dass sich besondere Facharztgruppen nie richtig um die Bedürfnisse niedergelassener Hausärzte gekümmert haben. Zusammenschlüsse von Orthopäden/ Chirurgen oder auch kardiologisch- gastroenterologische Zusammenschlüsse entwickelten Präventions- und IGeL-Programme, die oft zum Nachteil der einzelnen hausärztlichen Dienstleistungspotentiale wurden.

In der Sekunde, in der geschlossene, unternehmerische hausärztliche Einheiten existieren, die mit gemeinsamer Patientenakte und gegebenenfalls mit integrierten Versorgungsstrukturen hausärztlich/ fachärztlich Krankenhaus arbeiten, entsteht eine extreme Macht hausärztlicher Rollenfunktionen.

Plötzlich erkennen alle Beteiligten, die von hausärztlichen Versorgungsstrukturen abhängig sind, welche Macht eine organisatorisch indirekt gesteuerte Funktion hat, wo drei oder vier Hausarztgemeinschaften mit je sieben Mitgliedern in einer Region Versorgungsaufgabe neu strukturieren.

Es kann gesagt werden, die hausärztliche Zuweisungsmacht führt zu einer völligen Neuorientierung des Verhaltens all derjenigen, die davon abhängig sind. Dies beinhaltet sowohl die Entscheidungsprozesse bei Apotheken, Sanitätshäusern, Laboren, Facharztpraxen, Krankenhäusern, Reha, Pflege, aber auch im Bereich der ergänzenden Dienstleistungen wie Akustiker, Optiker, Orthopädie-Schuhmacher, etc. Der Bereich erstreckt sich darüber hinaus auf Physiotherapie, Fitness, Ernäherungsberatung, etc.. In der Sekunde, in der die regionalen Marktbeteiligten dies erkennen, werden sie auch für die notwendigen Immobilien-Strukturen, die die Hausärzte benötigen, um in einem Stufenprozess ihre Dienstleistungen zu zentrieren, zu finanzieren sein.

Jeder, der diese Potentiale erkennt, wird sich darum bemühen, hier dabei zu sein und mit seinen eigenen ökonomischen Ressourcen Hausärzten die Möglichkeiten zu geben, eine umfassende, modernste Immobilien-Struktur ergänzend zu den Altpraxen als Point of Service Lösung in regionalen Grundzentren/ mit den Kommunen vereinbarten Standorten zu entwickeln.

Die Kommunen müssen die Prozesse zwar steuern, aber die von den Hausärzten abhängigen Partner stellen die entsprechenden Servicemittel zur Verfügung und gehen darüber hinaus auch die Bereitschaft ein, die für die hausärztlichen Verwaltungen notwendigen Dienstleistungen durch eigene Zuschüsse und Mitarbeit zu verbilligen.

Insbesondere einer älteren Hausärzteschaft kann ein eigenes Investment nicht mehr zugemutet werden, wenn sie selbst über 50 sind und die entsprechenden Nachwuchsengpässe haben.

Praxisübernahmewerte zusicherbar - auch bei Nicht- Übernahme!

In dieser Situation ist es denkbar, Finanzierungsmodelle zu entwickeln, die es sicherstellen, dass Hausärzte, die drei bis vier Jahre in solchen überörtlichen Modellen mitarbeiten, dennoch einen ideellen Wert erhalten, bzw. 35.000 bis 50.000 Euro und mehr, wenn sie ihre Patienten und ihre Mitarbeiter in das neue System so standardisiert überführt haben, dass die Patienten wissen, dass sie eine umfassende, geborgene, zuwendungsorientierte Versorgung erhalten.

Die Finanzierungsmöglichkeit ist so zu gestalten, dass man Ärzte an den Verwaltungsgesellschaften beteiligt und ihnen auf die Dauer von zehn Jahren eine Zusatzvergütung aus den Erlösen der Verwaltungsgesellschaft zahlt, die die Altersversorgung ergänzt. Das ist vielleicht sogar ein wichtigerer Einnahmefaktor in Bezug auf die schwindende Altersversorgung im Rahmen der globalisierten Finanzkrise und der Verluste, die die Alterssicherung durch Bankenrisiken erlitten hat.







Drei Aufgabenstellungen für Dienstleistungsgesellschaften/ üBAG´s

Die jetzt zu gründenden und zu ermunternden Dienstleistungsgesellschaften für Hausärzte haben drei Aufgaben.

Sie sollen auf der einen Seite nicht regional konkurrierende hausärztliche Gemeinschaften unternehmerisch freiberuflich weiterentwickeln.

Sie sollen den Ärzten helfen, die entsprechende Personalebene zu entwickeln und in der zweiten Ebene in den Gesprächen mit den beteiligten Kommunen neue Gesundheitsimmobilien zu schaffen. Diese sollen nicht den Umzug der einzelnen Hausärzte bewirken, sondern eine zentrale hausärztliche Anlaufpraxis bilden, die von anderen Standorten mitbedient wird, um den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, in einer Region neben der wohnortnahen Versorgung eine zentrale Lösung zu haben.

In einem Stufenprozess abzugebende Praxisstandorte werden aufgelöst und die Infrastrukturen auf den Zentralstandort verlagert. Die Kommunen haben zwischenzeitlich die regionalen Bring- und Holdienste entwickelt, die die Patienten dann an die ihnen neben der Hausarztpraxis schon vertraute, ergänzende Standortebene bringen, wo Diabetes-Schulungen, Notfallstrukturen etc. konzentriert sind.

Dort siedeln sich auch die anderen, mit den Hausärzten gerne zusammenarbeitenden Fachärzte an, ferner Apotheke, Sanitätshaus, Reha, Pflege, Sozialamt der Kommunen, Einwohnermeldeamt, gegebenenfalls Volksbank und Einkaufsmöglichkeiten, sowie - zusammen mit den Wohnungsbaugenossenschaften der Regionen - betreutes Wohnen etc. Alles dies ist im Neuordnungsbereich des Siedlungskonzeptes im Rahmen der demografischen Veränderungen, die Hessen erwarten.

Die Dienstleistungsgesellschaft übernimmt dann die parallele Entwicklung neuer Vergütungsformen und deren Umsetzung mit KV/ Hausarztverband und Krankenkassen.



Hausärzte wohnen in den Städten und pendeln in die Fläche

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Ansiedlung in der Fläche eine Illusion sein müssen.

Die 60% weiblichen Hausärzte haben in der Regel vor Abschluss ihrer Facharztprüfung für Allgemeinmedizin schon eine Ehepartnerschaft mit einem akademischen Partner, der in einer Stadt eine einflussreiche Funktion im Bereich Medizin/ Wirtschaft/ Gesellschaft hat.

Auf dem Lande wird er keine Arbeitsstelle finden. Darüber hinaus sind die für die Arztfamilie angemessenen Schulen/ Ausbildungsstätten und soziale Netzwerke in der Stadt.

Bei genauer Betrachtung in Hessen finden wir dieses Stadt-Land-Gefälle sowohl für die Tätigkeit im Krankenhaus als auch in der niedergelassenen Praxis schon in vielen Bereichen. Prominent sind Pendlerbewegungen in die Fläche aus den Universitätsstandorten Marburg/ Gießen zu verzeichnen. Gleiche Strukturen finden wir im Bereich Fulda und dem dortigen Umland oder an der Bergstraße in Richtung Odenwald. Ferner versorgt der Standort Wiesbaden den Hintertaunus in Richtung Koblenz bis in den Bereich Limburg etc.

Das bedeutet, die Ärztinnen oder Ärzte, deren Ehepartner in Städten berufstätig sind, verlangen arbeitsteilige Prozesse und Arbeitsorganisationsstrukturen, die ausschließlich auf eine rein ärztliche Tätigkeit bezogen sind.

Die Verwaltungsstrukturen der Arztpraxen müssen so eingerichtet sein, dass alle Patienten in informationsrelevanten Strukturen dokumentiert sind und dass in der zweiten Ebene koordinierende Krankenschwestern, die aus der Region stammen und ganzheitlich ganztägig da sind, teilweise Koordinierungsfunktionen übernehmen, die bisher ausschließlich im Kopf und in der Person des Einzelinhabers stattgefunden haben.

Zwischenzusammenfassung







Engpass: Koordinierende, lokale, Hausärzten zuarbeitende, entlastende Dienstleister

Wichtig: Stufenweise wachsende hausärztlich Gesundheits- und Familien-Versorgungszentren

In der Literatur und in der Lebenswirklichkeit zeigt sich die Entwicklung, dass es unumgänglich ist, neben der überörtlichen Gemeinschaft eine räumliche Infrastruktur zu entwickeln, wo in einem Stufenprozess von zehn Jahren durch modulare Bauweise/ vorgefertigte Bauteile/ Stahlbauweise Zentren entstehen, in denen zunächst im Sinne einer Teilzeitfunktion Haus- und Fachärzte zusammen arbeiten, an der aber in einem Stufenprozess die nicht nachzubesetzenden Standorte angegliedert und auf diesen Standort zentriert werden.

Das kann dadurch erfolgen, dass ein jetzt schon existierender hausärztlicher Standort mit 200 m² und weiteren Entwicklungspotentialen zusammen mit der Kommune ausgebaut wird und als Aktionsfaktor wirkt.

Die bestehenden, auszubauenden Arztstandorte im Hausarztbereich sind als alleinige tradierte Grundzentren zu berücksichtigen. Daneben gilt es, die Siedlungspolitik zu beachten.

Es wird aber im Einzelfall zu einem Wettbewerb der Kommunen untereinander kommen, wenn schon bestehende, attraktive Hausarztstandorte, die von der Siedlungspolitik nicht ursprünglich erfasst worden sind, weiter ausgebaut werden.

Eine Konzeption der Betriebskrankenkassen Nord, entwickelt von dem Vorstandsmitglied Dr. Janssen, ist hier beispielhaft und soll insoweit unter dem Begriff "Gesundheit im Zentrum" vorgestellt werden.











Vertreter von Landkreisen/ Kommunen können Tätigkeit als Vorsitzende von Gesundheitskonferenzen nur wahrnehmen bei Kenntnis ambulanter Strukturen und Entwicklungspotentiale

Die dargestellten hausärztlichen Engpässe und Lösungsmöglichkeiten sind Voraussetzung für die Vertreter der Kommunen und Landkreise, die in Zukunft die Gesundheitskonferenzen leiten sollen. Zwar können sich die Repräsentanten der Landkreise und Kommunen Sachverständigen und der Bildung von Ausschüssen bedienen, in denen sie medizinische, juristische, steuerliche und betriebswirtschaftliches Expertenwissen und Moderations-/ Mediationsfunktionen heranziehen.

Das bedeutet aber nicht, dass wesentliche Teile des entsprechenden Wissens in Zukunft auch gerade bei den Vertretern von Landkreisen und Kommunen liegen müssen, die die Schwachstellenanalyse und die Koordination der zukünftigen Masterpläne für die Teilregionen entwickeln.

Schaffung von Point of Service Strukturen für Hausärzte - Stufenweise wachsende Familiengesundheitszentren, die allen wohnortnahen Versorgern ohne Umzug offen stehen!

Alle Fachleute sind sich einig, dass die hausärztliche Flächenversorgung weiterhin soweit wie möglich mit Einzel- und Gemeinschaftspraxen aufrecht zu erhalten ist. Dennoch wird unvermeidlich sein, in Grund- und Mittelzentren oder aber an schon bestehenden Standorten größere unternehmerische Einheiten zu schaffen, wo auf delegativer Basis und unter Einbeziehung von Teilzeitärztekräften familienfreundliche, neuartige Arbeitsplätze geschaffen werden können. Zu Teilen wird in der Literatur hier von Lösung gesprochen, bei denen die KV´en allein oder gemeinsam mit Krankenhäusern entsprechende Institutionen schaffen.

Bevor allerdings KV´en mit Angestelltenfunktionen in den Markt hineingehen, wäre es sinnhaft, die Selbstorganisations- und Selbstheilungskräfte aller Leistungserbringer im Gesundheitswesen zu nutzen, um solche neuen Strukturen im Pilotprojekten anzugehen.





















BKK Nord/ Dr. Janssen macht richtungsweisenden Gesundheitszentrumsvorschlag Nachdem der Presse zu entnehmen ist, dass das kapitalistische, von der Techniker Krankenkasse unterstützte MVZ Konzept "Atriomed" mit branchenfremden Investoren nicht fortgeführt wird, bietet sich die Möglichkeit, wieder neue, freiberuflich orientierte Gedanken zu äußern.

Ein Beispiel ist das Konzept der Betriebskrankenkassen Nord. Es entspricht in vielen Punkten dem von dem mittelhessischen Allgemeinarzt Dr. Heil geforderten Konzept. Hier bietet zum Bespiel die Struktur eines Familien-Gesundheitszentrums den Kolleginnen und Kollegen die Möglichkeit, ihre Arbeitszeit frei zu gestalten. Es gibt auch die Chance, mit keinem hohen Verschuldungsgrad in das Berufsleben wieder einzusteigen. Unter diesem Dach kann partnerschaftlich gearbeitet werden. Präsenz, Qualität der Versorgung und eine neue Form der Wiedervereinbarkeit von Familie und Beruf wären somit gegeben.

Diese Familienzentren sollten mit spezifischen Fertigbauteilen/ Stahlbaukonstruktionen so gebaut sein, dass zwar eine zentrale Anlaufstelle geschaffen wird, die Tag und Nacht geöffnet ist, allerdings die anderen Praxen der Umgebung weiter betrieben werden können, ohne dass es zu einer Entwertung dieser dort gebundenen Investitionen und Bindungen kommt.

Dabei können sich Hausärzte verpflichten, von Montag bis Samstag an diesem Standort tätig zu sein, allerdings zum überwiegenden Teil in ihren Praxen zu arbeiten. Die Investitionen könnten so den Hausärzten von den Investoren zur Verfügung gestellt werden, die an der hausärztlichen Versorgung interessiert sind.

Dazu gehören als Investoren aus der Region, die auch die lokale Wirtschaftskraft weiterentwickeln, erhalten und stärken Apotheker, Sanitätshäuser, Physiotherapeuten, Krankenhäuser, aber auch Abteilungen von Sozialamt, Einwohnermeldeamt, Bildungsinstitution mit gesundheitlichem Hintergrund.

In der Umgebung können im Benehmen mit den Gemeinden/ Wohnbaugenossenschaften altersgerechte Wohnungen in einem Stufenprozess auf genossenschaftlicher Grundlage geschaffen werden.

Das bedeutet, in einem Neuordnungsprozess von Siedlungsstrukturen können umfassende, neue belebende Strukturen für Grund- und Mittelzentren geschaffen werden, die nicht nur den Gesundheitssektor umfassen, sondern auch den Wohnungssektor, den Einkauf und den Bildungssektor.

Alle Bedürfnisse einer älter werdenden Gesellschaft von Medizin, Bildung, Konsum, aber auch die Bedürfnisse einer Nachwuchsgeneration von Kindern, die vielfach Migranten-Hintergrund haben (20 Prozent der Bewohner eines Landkreises haben Migrationsintergrund und stellen 45 Prozent der Kinder) können somit gesellschaftspolitisch relevant berücksichtigt werden.



Intersektorale Versorgung ersetzt integrierte ambulant-stationär vernetzte Versorgung

In den Pilotregionen gilt es unter Mithilfe der Gesundheitskonferenzen und für die einzelnen Regionen/ Teilgebiete der entsprechenden Repräsentanten der Kommunen, Landkreise, Patientenvertreter und Krankenkassen individuelle Konzepte jetzt zu planen, die dann in die Gesundheitskonferenzen eingebracht werden.

Je länger ein möglicherweise betroffener Landkreisteil einer Kommune wartet, desto eher werden im Wettbewerb der Kommunen im Rahmen der zukünftigen demografisch andersartigen Siedlungspolitik für diese Kommune/ Landbereich Verwerfungen eintreten.

Die entscheidende Erkenntnis ist, dass das Hessische Krankenhausgesetz jetzt die intersektorale Vision als konkrete, umsetzbare Struktur ermöglicht und so den Anforderungen der Landesgesundheitsminister und des Sachverständigenrats entspricht.

Das Hessische Gesetz hat hier eine beispielhafte Vorreiterrolle in ganz Deutschland. Das bedeutet aber, dass die zu schaffenden, den Arzt entlastenden Infrastrukturen eine dreidimensionale Aufgabenstellung haben.

Die beratenden Spezialisten, die die Hausärzte bei ihrer unternehmerischen Praxisführung und Zukunftsgestaltung entlasten, müssen zeitgleich stufenweise Gesundheitszentren schaffen, die Übergangsfristen für die bestehenden Praxen vorsehen. Das darf zu keiner Konkurrenzlage führen.

Gleichzeitig müssen interessante, nicht mengenbegrenzte und auch die zweite, den Arzt unterstützende Delegationsebene finanziell unterstützende Direktverträge geschaffen werden. Das bedeutet, wir haben in Hessen die Aufgabe, an mehreren Ebenen, die durch das neue Krankenhausgesetz für den Hausarztsektor spürbar werden, parallel zu arbeiten.

Es sind Neustrukturierungen nachwuchsgerechter Arbeitsorganisationsstrukturen zu schaffen, die auch den Hausärzten über 55 Jahren eine Einbringung ihres Lebenswerkes sicherstellen.

Stufenweise wachsende, entlastende Point of Service/ Gesundheitszentrenstrukturen sind zu errichten, die in einem Stufenprozess weiter ausgebaut.

Es sind drei frühzeitig mit Hausarztverband, erfahrenen niedergelassenen Haus- und Fachärzten, KV und den Arbeitsgemeinschaften der Landkreise/ Kommunen/ ggf. Krankenhäusern Versorgungsmodelle in der Vergütung zu entwickeln die einerseits die delegative Hausarztpraxis berücksichtigen, andererseits frühzeitig sicherstellen, dass neu hinzukommende Patientenmengen bei einzelnen Standorten bezahlt werden können und die gleichzeitig die von der gesetzgeberischen Seite und vom Sachverständigenrat geforderte regionale, vertikale, intersektorale Versorgung sicherstellen.

Das bedeutet, dass hier effektive Versorgungsstrukturen für eine Region umfassend für alle Bereich entstehen, die zunächst für bestimmte Integrationen übernommen und weiterentwickelt werden.

Ziel muss eine regionale Gesamtversorgung sein, bei der sich alle beteiligten Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitation und Pflege kennen.

Nur auf der Basis nicht-anonymer, intrapersonaler Beziehungen können sich Veränderungen ergeben.

Stefanie Pranschke-Schade
Rechtsanwältin und Mediatorin
Fachanwältin für Medizinrecht

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